Інсульт. Причини, симптоми, види та лікування інсульту

Інсульт – гостре порушення мозкового кровообігу, що викликає ушкодження і загибель нервових клітин.

Небезпека інсульту полягає в його несподіваному і дуже стрімкому розвитку, яке в багатьох випадках закінчується летальним результатом, тому, при перших ознаках інсульту, потрібна невідкладна медична допомога! Своєчасне надання медичної допомоги може звести до мінімуму пошкодження головного мозку і не допустити можливі ускладнення.

Іншим неприємним «сюрпризом», який несе в собі інсульт – інвалідизація людини, яка його пережила, тому що статистика стверджує, що 70-80% людей, після перенесеного інсульту стають інвалідами.

До інсульту відносять такі патологічні стани, або його види – крововилив в мозок, інфаркт мозку і субарахноїдальний крововилив.

Причини інсульту

Інсульт відбувається в наслідку порушення кровообігу в певній галузі мозку. Дане ж порушення, або патологія, виникає внаслідок закупорки і розриву судини головного мозку. Давайте розглянемо, а що, власне, може спровокувати це порушення кровообігу?

Фактори, що підвищують ймовірність розвитку інсульту:

• гіпертонічна хвороба (гіпертонія – підвищений артеріальний тиск);
• стеноз сонних артерій;
• тромбоз;
• емболія;
• порушення згортання крові;
• аневризми судин головного мозку;
• порушення серцевого ритму;
• атеросклероз і інші серцево-судинні захворювання;
• цукровий діабет;
• шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю і наркотиків);
• безсоння;
• ожиріння;
• апное сну – зупинка дихання більш ніж на 10 секунд;
• переохолодження організму;
• травми;
• вік – зі збільшенням віку стан здоров’я судин і серця.

Види інсульту

Ішемічний інсульт (інфаркт мозку)

Даний вид інсульту зустрічається найчастіше – в 90% всіх випадків. Виникає після звуження або блокування артерій головного мозку, через що кровотік в ньому різко скорочується – ішемія. Через відсутність кровотоку клітини мозку позбавляються поживних речовин з киснем і можуть почати відмирати вже протягом якихось кількох хвилин.

Види ішемічного інсульту:

• Тромботичний інсульт. Виникає, коли тромб (згусток крові) формується в одній з артерій, що постачають мозок кров’ю. Зазвичай, згусток формується в ділянках, уражених атеросклерозом. Даний процес може відбуватися в одній з сонних артерій, а також в інших артеріях шиї або мозку.
• Емболічний інсульт. Виникає, коли тромб формується в кровоносних судинах поза мозком, через що він отримав назву – емболії. Причина даного виду інсульту – миготлива аритмія (нерегулярне серцебиття).

Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома)

Становить приблизно 10% випадків захворювання. Геморагічний інсульт розвивається в слідстві протікання або розриву кровоносної судини.

Види геморагічного інсульту:

• Внутрішньомозковий крововилив. Виникає при злитті крові з кровоносної судини мозку в навколишні тканини з пошкодженням клітин. Клітини мозку ушкоджуються внаслідок порушення кровопостачання.
• Субарахноїдальний крововилив. Кровотеча розвивається в артеріях поблизу поверхні мозку, а крововилив відбувається в просторі між поверхнею мозку і черепом. Про такий вид інсульту сигналізує раптовий сильний головний біль.

Транзиторна ішемічна атака (ТІА) або мікроінсульт

Даний вид характерний короткочасним (менше 5 хвилин) епізодом появи симптомів інсульту.

При мікроінсульті тромб порушує приплив крові до частини мозку, але не викликає значних пошкоджень, оскільки блокування судини є тимчасовим.

Важливо! При мікроінсульті, як і при інсульті, необхідно терміново викликати швидку допомогу, навіть якщо симптоми повністю пройшли. Симпотоми мікроінсульту вказують, що судини, що ведуть до мозку, частково заблоковані або звужені і є ризик розвитку інсульту.

Перші ознаки і симптоми інсульту

Важливо! При появі симптомів інсульту терміново викличте швидку .

Симптоми інсульту:

• раптова слабкість;
• параліч або оніміння м’язів обличчя, кінцівок (часто з одного боку);
• порушення мови;
• погіршення зору;
• сильний різкий головний біль;
• запаморочення;
• втрата рівноваги і координації, порушення ходи.

Як розпізнати інсульт у людини?

Якщо Ви помітили, що людина поводиться не природно, то не поспішайте думати, що він п’яний, можливо, у людини інсульт. Щоб розпізнати дане захворювання, зверніть увагу на наступні пункти:

1. Придивіться, запитайте, чи не потрібна допомога людині. Людина може відмовитися, тому що сам ще не зрозумів, що з ним відбувається. Мова людини з інсультом буде утруднена.
2. Попросіть посміхнутися, якщо куточки губ розташовані на різній лінії і посмішка виглядає дивно – це симптом інсульту.
3. Потисніть людині руку, якщо стався інсульт, то рукостискання буде слабким. Також можна попросити підняти руки вгору. Одна рука буде мимовільно опускатися.

При виявленні ознак інсульту у людини, терміново викликайте швидку допомогу! Чим швидше буде надана кваліфікована допомога, тим більше шансів на усунення наслідків даного захворювання!

При виявленні у людини ознак інсульту, необхідно:

1. Викликати швидку допомогу.
2. Надати людині першу медичну допомогу.

Наслідки інсульту

У кожної людини наслідки інсульту проявляються по різному. У одних людей, немає наслідків, у інших може бути тимчасова або постійна інвалідність, наприклад:

• параліч або втрата м’язових рухів;
• порушення мови або ковтання;
• втрата пам’яті або проблема ясності розуміння;
• біль або оніміння деяких частин тіла;
• втрата здатності піклуватися про себе.

Пам’ятайте, що людині, що перенесла інсульт необхідна турбота, любов і розуміння. Допоможіть такій людині, поставтеся з терпінням.

Діагностика інсульту

Для призначення найбільш придатного способу лікування інсульту необхідно з’ясувати, який саме вид даного захворювання стався, а також які саме частини мозку, можливо постраждали. Також, необхідно виключити можливі причини симптомів, такі як пухлина головного мозку або реакція на наркотики.

Процедури, які можуть бути призначені для діагностики інсульту:

• огляд, дослідження історії захворювань;
• аналіз крові;
• комп’ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• УЗД сонних артерій;
• артеріографія;
• ехокардіографія.

Лікування інсульту

Лікування інсульту складається з 3х етапів:

• надання невідкладної медичної допомоги;
• лікарняний стаціонар;
• реабілітація (відновлення).

У перші години при інсульті лікарі надають невідкладну допомогу.

У перші дні в стаціонарі проводитися інтенсивна терапія, яка знижує ризик смерті, зменшує пошкодження мозку і перешкоджає виникненню повторного інсульту.

Важливо! Для лікування будь-якого виду інсульту можуть бути використані безліч різних препаратів, але пам’ятайте – всі лікарські засоби, можуть бути призначені лише лікарем і повинні прийматися строго за рекомендацією!

Наступні тижні і місяці пацієнтові призначаються ліки, і постійно контролюється стан здоров’я (проводяться повторні дослідження і здаються аналізи).

Після лікування проводиться реабілітація людини у вигляді різних процедур, лікувальної фізкультури та масажу.

Лікування ішемічного інсульту

Лікування даного виду інсульту направлено на те, щоб розчинити тромб, який блокував потік крові в мозок. Також, при лікуванні, лікарі намагаються запобігти повторного інсульту та інші можливі ускладнення. Для цього використовуються ліки у вигляді таблеток, уколів, крапельниць та різні медичні процедури.

Ліки, які призначають для лікування ішемічного інсульту:

Тканинний активатор плазміногену. Це основні ліки, що лікують ішемічний інсульт, розчиняючи тромби. Але воно підходить далеко не всім, так як має чіткі рекомендації прийому, безліч протипоказань і побічних ефектів.

Препарат можна використовувати не пізніше, ніж через 3 години після того, як артерія, яка живить мозок, виявилася заблокована тромбом. Найкраще, коли препарат вводиться хворому протягом години від початку інсульту. Якщо вже пройшло більше 3 годин, то ризик від застосування даного препарату вище, ніж очікувана користь. У 6% людей введення препарату може викликати геморагічний інсульт, особливо такого перебігу подій схильні люди, яким більше 75 років.

Вводити тканинний активатор плазміногену можна, якщо:

• точно підтверджено аналізами, що інсульт ішемічний;
• від початку інсульту минуло менше 3 годин;
• найближчі 3 місяці не було травм голови і серцевих нападів;
• ніколи не було інсульту, до цього;
• в попередні 21 день не було кровотеч в шлунку, кишечнику, нирках і не помічали крові в сечі;
• в попередні 14 днів не було хірургічних операцій;
• верхній артеріальний тиск нижче 185 мм рт. ст., а нижній нижче 110 мм рт. ст .;
• аналізи показали, що кров нормально згортається;
• рівень цукру в крові не надто високий.

Численні протипоказання і небезпечні побічні ефекти зменшують частоту використання тканинного активатора плазміногену.

Антиагреганти: Не один десяток років для профілактики тромбозу та ішемічної хвороби застосовується аспірин (ацетилсаліцилова кислота), однак тривалий його прийом може призвести до проблем з боку шлунково-кишкового тракту, таким як печія, гастрит, нудота, болі в шлунку і т. д. Щоб знизити ризик подібних небажаних наслідків, необхідно приймати ліки в спеціальній кишечнорозчинній оболонці.

Серед інших антиагрегантів можна виділити: «клопідрогел», «Дипиридамол» і ін.

Антиагреганти не розчиняють тромб, який вже встиг утворитися, але зменшують ризик появи нових згустків крові, знижуючи такою дією ризик повторного інсульту.

Антикоагулянти: «Варфарин», «дабігатран», «Гепарин» і ін.

Антикоагулянти мають більш серйозні побічні ефекти, ніж антиагреганти, тому їх призначають рідше.

Також при лікуванні ішемічного інсульту призначають таблетки від підвищеного тиску, а також статини, які приймаються при підвищеному рівні «поганого» холестерину.

Лікування геморагічного інсульту

Лікування геморагічного інсульту направлено на якнайшвидшу зупинку крововиливів, утворених в мозковій артерії, а також видалення з неї тромбу, який тисне на мозок. У таких випадках показана нейрохірургічна операція.

Крім того, при лікуванні геморагічного інсульту призначаються таблетки від підвищеного тиску, які необхідно приймати суворо за призначенням лікаря.

Додатково можуть бути призначені: «Манітол», барбітурати або стероїди.

Відновлення після інсульту (реабілітація)

Після виходу з лікарні, людині, яка перенесла інсульт необхідне відновлення (реабілітація). Відновлювальна післяінсультова терапія є архіважливим пунктом в лікуванні інсульту, тому що ризик розвитку вторинного інсульту за статистикою становить 4-14%.

Дуже добре, відразу ж відправити людину в спеціалізований центр реабілітації.

У таких центрах людині допоможуть відновити сили, функції організму і повернутися до самостійного життя. Ефект і тривалість відновлення залежить від ділянки пошкодженого мозку і величини ушкоджень.

Процедури для відновлення після інсульту

Лікувальна фізкультура (кінезотерапія). Призначається для відновлення повноцінного обсягу рухів, сили і спритності, також для рівноваги і навичок самообслуговування. Лікувальна гімнастика проводитися під контролем лікаря, з вимірюванням пульсу і тиску. Під час фізкультури необхідно обов’язково давати людині відпочивати.

Спершу, це пасивна гімнастика, за пацієнта рухи робить реабілітолог або навчені родичі, далі вправи ускладнюються, людина заново вчиться сидіти, вставати, стояти і ходити, самостійно їсти, одягатися, дотримуватися правил особистої гігієни.

Масаж. Масаж полягає в повільному і легкому погладжуванні м’язів, в яких підвищений тонус. Також можливо розтирання і м’яке розминання.

Знеболення. Для зняття болю рекомендуються такі процедури як: електротерапія, магнітотерапія і лазеротерапія. Процедури купуют біль, активізують імунітет, покращують мікроциркуляцію та ін.

Поліпшення трофіки тканин. Для цього використовують: озокерит, парафінові аплікації, гідропроцедуи і ін.

Фіксуюча пов’язка. Призначається при синдромі хворого плеча.

Мовна реабілітація. Для відновлення власної мови і для розуміння мови оточуючих призначаються заняття з логопедом-афазіологом. Вони включають в себе вправи на заняттях, а також домашні завдання для відновлення письма, читання і рахунку.

Психологічна та соціальна адаптація. Для людини, яка перенесла інсульт, дуже важлива підтримка друзів, рідних і близьких, які змогли б його оточити турботою і любов’ю. Для повного одужання дуже важливий позитивний настрій. Необхідний здоровий психологічний клімат в родині, посмішки і допомога. Проявіть терпіння, спілкуйтеся, знайдіть такій людині цікаве заняття (хобі), приймайте участь з ним в культурних і громадських заходах.

Ліки для відновлення після інсульту

Після загальних рекомендацій по відновленню після перенесеного інсульту, розглянемо лікарські засоби, які допоможуть провести післяінсультову терапію.

Після геморагічних інсультів можна приймати кроворозріджуючі засоби, тому що від цих засобів вторинний розвиток хвороби збільшується. Всі інші препарати призначаються не диференційовано, не залежно від виду перенесеного інсульту.

Лікарські препарати, що поліпшують кровопостачання мозку: «Пентоксифілін», «Кавінтон», «Церебролізин», препарати на основі аспірину.

Препарати, що поліпшують метаболічні процеси в мозкових клітинах: «Цераксон», «Актовегін», «Солкосерил», «Цинаризін», «Гінкго-форт», «Кортексин».

Ноотропи (препарати роблять специфічний вплив на вищі функції мозку). Такі препарати здатні стимулювати розумову діяльність, активізувати когнітивні функції, покращувати пам’ять і збільшувати здатність до навчання: «Пірацетам», «Ноофен», «Луцетам».

Комбіновані засоби: «Фезам», «Нейро-норм», «Тіоцетам».

«Гліцин» – зменшує збудливість нервової системи;

«Сірдалуд» – усуває напругу м’язів, м’язовий спазм і гіпертонус;

Фіточаї і трав’яні відвари;

«Гідазепам» і «Адаптол» – антидепресанти.

Лікування інсульту народними засобами

Народні засоби застосовують тільки для відновлення після інсульту, а також для профілактики вторинного розвитку хвороби. Перед застосуванням обов’язково проконсультуйтеся з лікарем!

Лимон. 1 кг лимонів пропустіть через м’ясорубку і перемішайте отриману кашку з 1 кг цукру. Одержаний склад зберігайте в холодильнику в скляному посуді. Щоранку приймайте даний засіб по 1 ч. ложці, з’їдаючи додатково маленький зубчик часнику.

Яйця. Щоранку випивайте 2 сирих домашніх яйця. Тільки зверніть увагу, що курячі яйця відносяться до продуктів підвищеної алергенності. Якщо у Вас проявляться ознаки алергії, перестаньте їх вживати.

Фініки. Свіжі стиглі фініки очистіть від кісточки і дрібно їх наріжте, або ж пропустіть через м’ясорубку. Їжте їх 2-3 рази в день після їжі. Якщо складно ковтати, то приймайте цей засіб розведеним в молоці.

Шавлія. Залийте 1 склянкою окропу 1 ст. ложку листя шавлії, доведіть до кипіння і вимкніть вогонь. Дайте постояти засобу близько півгодини. Пийте відвар по 2 ковтки, 8-10 разів на день, протягом місяця.

Переступень білий. Залийте 2 склянками горілки 1 ст. ложку подрібнених коренів трави переступня білого. Настоюйте протягом тижня, потім процідіть. Вранці і ввечері після їжі розведіть водою 25 крапель настоянки і прийміть.

Біла омела і японська софора. Змішайте 50 г омели білої і 50 г софори японської і залийте їх 0,5 л горілки. Дайте настоятися засобу в темному місці 1 місяць, періодично струшуючи ємність з настоєм. Приймайте настій 2 рази в день по 1 ч. ложці. Після 20 днів прийому зробіть паузу на 15 днів і повторіть курс.

Муміє. Візьміть маленький шматочок муміє, розміром з сірникову головку і розведіть його 2 ст. ложками окропу. Прийміть засіб.

Мазь з лавра. 3 ст. ложки подрібненого лаврового листа залийте 1 склянкою нерафінованої соняшникової олії. Дайте засобу постояти тиждень, процідіть, намастіть 2 рази в день (вранці і ввечері) паралізовані інсультом місця.

Мазь з лавра і сосни. Подрібніть окремо лавровий лист і голки сосни. Змішайте 1 ч. ложку голок і 6 ч. ложок лаврового листа. Додайте до складу 12 ч. ложок вершкового масла. Такою маззю натирайте паралізовані кінцівки 2 рази в день.

Ванна з шавлією. 3 склянки трави шавлії залийте 2 л окропу. Дайте засобу постояти 1 годину, процідіть і вилийте у ванну з теплою водою. Приймайте такі ванни через день.

Профілактика інсульту

Основною профілактикою інсульту є виявлення і усунення чинників ризику. Розглянемо основні правила і рекомендації, які знижують ризик розвитку інсульту або повторного інсульту:

• дотримуйтесь спокою і позитивного настрою;
• підтримуйте нормальну вагу, не допускайте ожиріння;
• харчуйтеся правильно, роблячи акцент свого раціону на свіжі фрукти та овочі, щоб організм отримував всі необхідні йому вітаміни і мікроелементи;
• обмежуйте себе у вживанні солі;
• ведіть активний спосіб життя;
• висипайтеся, найкращий сон буде, якщо людина лягати спати о 21: 00-22: 00;
• відмовтеся від шкідливих звичок (алкоголю, куріння, наркотиків);
• контролюйте свій артеріальний тиск (при гіпертонії);
• контролюйте рівень цукру в крові, що можна зробити за допомогою глюкометра;
• контролюйте рівень «поганого» холестерину в крові.

Головний видавець і засновник сайту healthapple.info з 31 травня 2017 року. Редактор статей на сайті.

Інсульт Довідник

Інсульт — це стан, при якому відбувається порушення кровопостачання певної частини головного мозку, що призводить до загибелі нейронів.

Інсульт виникає раптово та характеризується наявністю осередкових або генералізованих порушень функціонування головного мозку. Ці порушення викликані виключно судинними факторами, пов’язаними з мозковим кровотоком, і тривають більше 24 год.

Однак інсульт також може бути діагностований, якщо симптоми наявні менше 24 год, але при цьому за допомогою нейровізуалізаційних методів дослідження (наприклад магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку) встановлено наявність вогнища ішемії. Крім того, діагноз інсульту може бути встановлений, якщо симптоми зникли після проведення тромболітичної терапії або якщо пацієнт помер протягом першої доби після появи симптомів.

Якщо ж осередкові неврологічні симптоми минули самостійно протягом 24 год і при проведенні нейровізуалізаційних досліджень не виявлено осередків ішемії, то в цьому випадку встановлюють діагноз транзиторної ішемічної атаки (ТІА). Цей стан вважається провісником інсульту та потребує негайного медичного втручання для запобігання розвитку повноцінного інсульту. Чим швидше буде надано медичну допомогу, тим більше шансів на відновлення та мінімізацію пошкодження головного мозку.

Класифікація інсульту (в основі класифікації — патогенетичний механізм та етіологія)

1. Ішемічний інсульт: цей тип інсульту, який становить близько 80% всіх випадків (найпоширеніший), зазвичай відбувається через оклюзію артерії (кров’яний потік блокує артерію), що призводить до обмеження кровопостачання головного мозку. Це зумовлює нестачу кисню та поживних речовин для нейронів, що спричиняє їх загибель. Причини можуть включати атеросклеротичні зміни у великих та/або середніх церебральних артеріях; зміни в малих церебральних артеріях (так званий лакунарний інсульт, найчастіше через артеріальну гіпертензію та дегенеративні зміни в дрібних перфоруючих артеріях); кардіогенна емболія при фібриляції передсердь, відкритому овальному вікні, клапанних вадах, включаючи протезовані клапани в лівій частині серця, порушення скоротливості міокарда, включаючи аневризму лівого шлуночка.
2. Геморагічний інсульт: цей тип інсульту викликаний внутрішньочерепним крововиливом (кровоносна судина в головному мозку лопається або проривається, що призводить до крововиливу в навколишню тканину). Це може пошкодити або знищити нейрони та викликати набряк, який підвищує тиск на головний мозок. Геморагічний інсульт поділяється на: a) внутрішньомозковий крововилив (близько 15% випадків) — це крововилив через розрив внутрішньомозкової судини, у 2 /₃ випадків пов’язаний з артеріальною гіпертензією, що зумовлює розвиток мікроаневризми; амілоїдна ангіопатія (зазвичай в осіб похилого віку); рідше — мальформація судин; б) субарахноїдальний крововилив (близько 5% випадків) — найчастіше через розрив мішковидної аневризми або інших судинних вад.
3. Венозний інсульт: цей рідкісний тип інсульту (менше 1% випадків) відбувається через тромбоз вен головного мозку або венозних синусів його твердої оболонки. Він часто пов’язаний з осередками ішемії в обох півкулях головного мозку, викликаними пасивною гіперемією, в яких швидко розвивається геморагічна трансформація.

Чинники ризику включають артеріальну гіпертензію, куріння, фібриляцію передсердь, цукровий діабет, нещодавні хірургічні операції та низьку фізичну активність.

Важливо, що кожен тип інсульту має свої особливості та потребує специфічного підходу до лікування та реабілітації. Тому за будь-яких ознак інсульту необхідно негайно звернутися за медичною допомогою.

Клінічна картина інсульту

Загальні можливі симптоми інсульту можуть включати раптове відчуття слабкості або оніміння на одній стороні тіла, втрату зору на одне або обидва ока, утруднення мови або її розуміння, запаморочення, втрату рівноваги або координації, а також раптовий і сильний головний біль без очевидної причини.

Симптоми інсульту значною мірою залежать від місця, де відбулося порушення мозкового кровообігу.

1. Лакунарний інсульт: цей тип інсульту зазвичай відбувається в ділянках головного мозку, які обслуговуються дрібними перфоруючими артеріями, включаючи підкіркові ядра, внутрішню капсулу, таламус та стовбур головного мозку. Він зазвичай призводить до ізольованого парезу або порушень чутливості у двох із трьох ділянок: обличчя, верхня або нижня кінцівка.
2. Інсульт, що охоплює весь передній басейн кровопостачання головного мозку: цей тип інсульту, який включає басейни передньої та середньої мозкових артерій, найчастіше призводить до геміплегії або значного геміпарезу або гемігіпестезії у 2–3 з трьох ділянок (обличчя, верхня або нижня кінцівка), афазії та гомонімної геміанопсії.
3. Інсульт, що охоплює частину переднього басейну кровопостачання головного мозку: цей тип інсульту може викликати чутливі порушення в одній або двох із трьох вищезгаданих ділянок, або лише афазію.
4. Інсульт у задньому або вертебробазилярному басейні кровопостачання головного мозку є особливим типом інсульту, який впливає на певні ділянки головного мозку. Цей тип інсульту викликає комплекс симптомів, пов’язаних з ураженням мозочка, стовбура або потиличних часток головного мозку. Мозочок відіграє ключову роль у координації рухів та підтримці рівноваги, тому його ураження може призвести до атаксії (порушення координації), дисметрії (невідповідності між передбачуваною та фактичною відстанню при русі) та ністагму (неконтрольованому руху очей). Стовбур головного мозку відповідає за безліч важливих функцій, включаючи регуляцію дихання, серцевого ритму та артеріального тиску, а також за проведення інформації між головним мозком та рештою тіла. Ураження стовбура головного мозку може призвести до різних симптомів, включаючи параліч, порушення мови, ковтання та зору, а також проблеми з рівновагою та координацією. Потиличні частки головного мозку відіграють ключову роль в обробці візуальної інформації, тому їх ураження може призвести до порушень зору, включаючи втрату зору з одного боку поля зору (геміанопсія) або неможливість розпізнавати об’єкти чи особи (агнозія).

Важливо відзначити, що венозні інсульти можуть мати різноманітну клінічну картину і обсяг пошкоджень може не відповідати артеріальному кровопостачанню, що є важливою діагностичною ознакою.

У 5–10% пацієнтів з ішемічним інсультом на ранньому етапі хвороби може виникнути повторний інсульт. Ризик повторного інсульту в ранній період після ТІА дуже високий.

Геморагічний інсульт зазвичай характеризується швидшим розвитком неврологічної симптоматики. Рецидиви такого типу інсульту відмічають рідше.

Особливістю ішемічного інсульту є те, що у близько 50% випадків, особливо при тромбоемболічному генезі, може розвинутися вторинна геморагічна трансформація різного ступеня вираженості, яка може бути виявлена за допомогою КТ.

Діагностика інсульту

Діагностика інсульту включає ряд кроків, які допомагають лікарям точно визначити тип інсульту та його причини, а також розробити найбільш ефективний план лікування.

Під час обстеження прагнуть встановити, чи відбувся інсульт, чи інсульт ішемічний або геморагічний, чи потрібна інтенсивна терапія, які оптимальні заходи слід вжити для запобігання подальшим інсультам і яким чином проводити реабілітацію.

1. Суб’єктивне та об’єктивне обстеження: важливо точно встановити час появи симптомів або час, коли пацієнта востаннє бачили безсимптомним. Це допомагає визначити показання до тромболітичної терапії.
2. Оцінка основних життєвих функцій: включає перевірку дихання, артеріального тиску, серцевої діяльності та рівня кисню в крові.
3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові (ЗАК), дослідження протромбінового часу, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) та активного часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), рівнів електролітів та глюкози в плазмі крові, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивного білка (СРБ), біохімічні показники функції нирок та печінки, маркери пошкодження міокарда, газовий склад артеріальної крові.
4. Детальне неврологічне обстеження: метою є виявлення симптомів, що вказують на осередкове або дифузне ушкодження головного мозку з раптовим початком та, ймовірно, судинною етіологією.
5. Нейровізуалізація: КТ або МРТ голови дають змогу диференціювати ішемічний та геморагічний інсульт, а також виявити інші порушення, що імітують інсульт.
6. Якщо результати КТ неоднозначні або змін не виявлено, а підозра на субарахноїдальний крововилив зберігається, може бути виконано діагностичну люмбальну пункцію. Однак це дослідження слід проводити не раніше ніж через 12 год після появи симптомів.

Важливо, що люмбальна пункція не повинна проводитися без попереднього виключення підвищеного внутрішньочерепного тиску за допомогою КТ голови. Це важливо для безпеки пацієнта.

Диференційна діагностика інсульту передбачає виключення інших захворювань, які можуть викликати фокусні неврологічні симптоми або симптоми загальних порушень функції центральної нервової системи.

1. Гіпо- та гіперглікемія: ці стани, пов’язані з аномальними рівнями глюкози в крові, можуть викликати симптоми, схожі на інсульт, включаючи слабкість, сповільнену мову та порушення координації.
2. Пухлини головного мозку та інші зміни, що призводять до стиснення структур головного мозку або їх зміщення. Це може включати субдуральну гематому або абсцес головного мозку. Ці стани можуть викликати симптоми, схожі з інсультом, включаючи головний біль, порушення зору та слабкість.
3. Мігрень: деякі форми мігрені можуть викликати тимчасові неврологічні симптоми, відомі як аура, які можуть бути схожі з симптомами інсульту.
4. Епілептичний напад.
5. Гіпонатріємія: низький рівень натрію в крові може викликати симптоми, включаючи запаморочення, порушення свідомості та, у тяжких випадках, кому.
6. Гіпертонічна або печінкова енцефалопатія: ці стани можуть викликати симптоми, включаючи зниження рівня свідомості, порушення пам’яті та інші когнітивні порушення.

Важливо пам’ятати, що диференційна діагностика інсульту потребує ретельного медичного обстеження та в деяких випадках додаткових діагностичних тестів для підтвердження діагнозу.

Терапія інсульту

Лікування інсульту є критичним і потребує негайного втручання. Пацієнтів з підозрою на інсульт слід якнайшвидше доставити до спеціалізованого відділення для лікування інсульту.

Специфічне лікування у гострий період залежить від типу інсульту. При деяких ішемічних інсультах може включати реперфузію. Стабілізація стану, що передбачає лікування та профілактику ускладнень, стратегії для запобігання подальшим інсультам та реабілітація також є важливими аспектами керування інсультом.

Основні принципи лікування включають:

1. Забезпечення основних життєвих функций. Можливо, потрібна підтримка дихання та корекція порушень серцевої діяльності.
2. Контроль за артеріальним тиском (АТ). У початковій фазі інсульту АТ часто підвищується, але зазвичай спонтанно знижується протягом декількох днів. Слід уникати різкого зниження АТ (більш ніж на 15% від вихідного рівня).

Застосування лікарських засобів

При лікуванні інсульту важливо враховувати АТ пацієнта, оскільки це може впливати на вибір стратегії лікування та прогноз захворювання.

2.1. У разі ішемічного інсульту, якщо систолічний АТ перевищує 220 мм рт. ст. або діастолічний тиск перевищує 120 мм рт. ст., потрібна корекція АТ. Якщо планується проведення тромболітичної терапії, АТ не повинен перевищувати 185/110 мм рт. ст.

2.2. При інсульті, викликаному внутрішньомозковим крововиливом, цільовим є АТ 180/105 мм рт. ст. Деякі дослідження вказують на необхідність підтримання систолічного АТ нижче 140 мм рт. ст.

2.3. Якщо у пацієнта, крім підвищеного АТ, відмічають гострий коронарний синдром, розшарування аорти, серцеву недостатність, гостре порушення функції нирок або суттєве зниження згортання крові через застосування антикоагулянтів, потрібна особлива увага до контролю АТ.

У виборі лікарських засобів для корекції АТ можна застосовувати пероральні препарати, наприклад каптоприл у дозі 6,25–12,5 мг. Однак слід пам’ятати, що пацієнти з інсультом чутливіші до дії гіпотензивних препаратів. Ніфедипін не рекомендується до застосування.

Гіпотензія при інсульті виникає рідко, але може посилити ішемію головного мозку. Вона може бути викликана дегідратацією, серцевою недостатністю, кровотечею (найчастіше зі шлунково-кишкового тракту) або застосуванням певних ліків. У таких випадках може знадобитися інфузія розчинів, а також застосування норадреналіну або добутаміну у разі супутнього порушення скоротливості міокарда.

1. Корекція потенційних порушень водно-електролітного балансу.
2. Контроль рівня глюкози у крові. Як гіпер-, так і гіпоглікемія можуть бути шкідливими для головного мозку. При гіперглікемії слід обмежити вуглеводи в дієті, а при рівні глюкози в крові ≥10 ммоль/л слід застосувати інсулінотерапію. У разі гіпоглікемії, коли рівень глюкози у крові знижується, рекомендується внутрішньовенне введення 10–20% розчину глюкози. Це зазвичай здійснюється через катетер, введений у центральну вену. Однак варто дотримуватися обережності при введенні 5% розчину глюкози, оскільки це може призвести до набряку головного мозку. Це пов’язано з тим, що глюкоза є осмотично активною речовиною, і її введення може призвести до переміщення води в мозкову тканину, викликаючи набряк.
3. Зниження температури тіла, якщо вона перевищує 37,5 ºС. Лихоманка часто виникає протягом перших 48 год після інсульту і може погіршити прогноз. Застосовують жарознижувальні лікарські засоби (наприклад парацетамол).
4. Контроль сечовиділення: у близько 20% хворих виникає затримка сечі у сечовому міхурі. Може бути показана катетеризація сечового міхура.
5. Якщо виявлено порушення ковтання, може бути показано введення шлункового зонда для прийому їжі.
6. Застосування профілактики тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії, аспіраційної пневмонії, інших інфекцій та пролежнів.
7. Дії у разі підвищення внутрішньочерепного тиску чи появи судом.

Особливості лікування ішемічного інсульту

1. Тромболітична терапія з використанням tPA (альтеплази) є важливим компонентом лікування ішемічного інсульту. Звичайна доза становить 0,9 мг/кг маси тіла, причому 10% від загальної дози вводяться внутрішньовенно протягом 1–2 хв, а частина, що залишилася, — за допомогою внутрішньовенної інфузії протягом наступної години.

tPA може бути ефективною до 4,5 год після початку симптомів ішемічного інсульту, але також може бути корисною для пацієнтів, у яких лікування було розпочато протягом 4,5–6 год після появи симптомів. Важливо пам’ятати, що чим більше часу минає з початку інсульту до початку тромболітичної терапії, тим менш ефективною вона стає.

Показаннями до застосування tPA є клінічно значущі неврологічні симптоми, такі як порушення мовлення, зору, рухових функцій, руху очей. У пацієнтів з повною регресією симптомів (ТІА) тромболітична терапія не застосовується; однак часткове зменшення вираженості симптомів не є абсолютним протипоказанням до введення tPA, оскільки в початковій фазі інсульту симптоми можуть бути нестабільними.

Перед введенням tPA необхідно провести КТ для виключення геморагічного інсульту або великого вогнища ішемії, а також провести лабораторні дослідження, зокрема визначення рівня глюкози в крові та МНВ, особливо якщо пацієнт приймає антагоністи вітаміну К або якщо немає інформації про препарати, які пацієнт приймав.

Тромболітична терапія є потужним інструментом у лікуванні ішемічного інсульту, але має ряд протипоказань, які необхідно врахувати перед початком лікування. Серед абсолютних протипоказань до застосування tPA можна виділити такі:

• симптоми, що вказують на субарахноїдальний крововилив;
• проведення пункції артерії протягом останніх 7 днів у місці, де неможливо застосувати компресію;
• внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі;
• підвищений АТ (систолічний АТ ≥185 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≥110 мм рт. ст.), стійкий до антигіпертензивного лікування;
• наявність при об’єктивному обстеженні симптомів кровотечі;
• гострі порушення згортання крові, включаючи тромбоцитопенію (кількість тромбоцитів ≤100 000/мкл), введення гепарину протягом останніх 48 год, що призводить до подовження АЧТЧ ≥ верхньої межі норми, а також антикоагулянтну терапію;
• низький рівень глюкози у крові (≤50 мг/дл або 2,7 ммоль/л);
• великий ішемічний інсульт при КТ (гіподенсивне вогнище > 1 /₃ півкулі головного мозку).

Враховуючи різні фактори, які можуть вплинути на здоров’я людини, є низка відносних протипоказань, які варто пам’ятати.

• Якщо в останні 3 міс у людини була травма голови або інсульт, це може бути причиною для застереження. Також протипоказаннями можуть бути незначні або швидко зникаючі симптоми інсульту, які можуть виявитися спонтанними та потенційно ускладнити діагностику.
• Слід враховувати, що епілептичний напад, який стався під час прояви симптомів інсульту, також може ускладнити ситуацію, оскільки це може змішати клінічну картину та ускладнити діагностику та лікування.
• Крім того, велике хірургічне втручання або серйозна травма, що відбулися протягом останніх 14 днів, можуть бути протипоказанням, оскільки вони можуть підвищити ризик ускладнень та уповільнити процес відновлення.
• Кровотеча за останній 21 день може бути також протипоказанням, оскільки це може підвищити ризик розвитку геморагічних ускладнень.
• Якщо в останні 3 міс у людини виявлено інфаркт міокарда, це також може бути протипоказанням, оскільки це може підвищити ризик серцевих ускладнень.
• Нарешті, суттєва інвалідність до появи інсульту може бути протипоказанням, оскільки це може ускладнити процес відновлення та погіршити загальний стан здоров’я пацієнта.

При розгляді можливих ускладнень не можна уникнути питання про кровотечі. У середньому вони відмічаються приблизно у 5% пацієнтів. Проте слід зазначити, що кровотечі, як правило, невеликі і часто минають безсимптомно. Це означає, що вони можуть бути помітні на перший погляд і не викликати значного занепокоєння у пацієнта. Проте незважаючи на їх відносно малу серйозність, вони завжди потребують уваги та спостереження з боку медичних фахівців, щоб унеможливити розвиток більш серйозних ускладнень.

При лікуванні інсульту використовуються різні підходи, включаючи ендоваскулярні методи та ацетилсаліцилову кислоту (АСК). Кожен з цих методів має свої особливості і може бути застосований у певних ситуаціях.

2. У разі ендоваскулярних методів, тромбектомія може виявитися ефективною у ситуаціях, коли інсульт викликаний оклюзією проксимального сегмента середньої мозкової артерії. Це особливо актуально для пацієнтів, які отримали тромболітичну терапію у перші 4,5 год після появи симптомів, і коли ендоваскулярна процедура розпочата протягом перших 6 год після початку симптомів. У деяких випадках тромбектомія може допомогти навіть протягом 24 год після інсульту, особливо після проведення МРТ та оцінки розладів перфузії. Цей метод може бути корисним і для пацієнтів, які не отримали тромболітичної терапії через протипоказання, а також для відновлення прохідності гілки задньої церебральної артерії.

1. Що стосується АСК, її застосування зазвичай починається протягом 24–48 год після ішемічного інсульту. Це особливо важливо для пацієнтів, які вже отримали тромболітичну терапію, зазвичай через 24 год після введення альтеплази. Після виключення внутрішньочерепної кровотечі за допомогою КТ початкова доза АСК становить 150–300 мг на добу, а потім доза знижується до 75–150 мг на добу. Для профілактики раннього рецидиву у пацієнтів з невеликим осередком ішемічного інсульту може бути застосована подвійна антитромбоцитарна терапія АСК та клопідогрелем, починаючи через 24 год після інсульту, але не більше 90 діб.
2. Нефракціонований гепарин (НФГ) є важливим інструментом у лікуванні інсульту, проте його застосування потребує обережності та врахування низки факторів.

4.1. При ішемічному інсульті застосування НФГ в терапевтичних дозах може бути виправдане лише в окремих випадках. Наприклад, це можуть бути кардіоемболічний інсульт з високим ризиком рецидиву (за винятком випадків неклапанної фібриляції передсердь), диссекція артерії або заплановане оперативне лікування значного стенозу артерії. Більшість іммобілізованих пацієнтів, однак, потребують застосування гепарину у профілактичній дозі.

4.2.Для венозного інсульту на початковому етапі рекомендується призначення гепарину (НФГ або низькомолекулярного (НМГ)) у терапевтичних дозах. У подальшому лікування продовжують із застосуванням антикоагулянтів (наприклад аценокумарол або варфарин) протягом 3–12 міс. При цьому не рекомендується застосування нових оральних антикоагулянтів (НОАК) як у гострий період венозного інсульту, так і для профілактики рецидивів.

4.3. Необхідно враховувати низку протипоказань до застосування НФГ. До них належать великий ішемічний інсульт (наприклад при ураженні понад 50% басейну кровопостачання середньої мозкової артерії), неконтрольована артеріальна гіпертензія, серйозні порушення церебральної мікроциркуляції, а також інсульт, що розвинувся на тлі бактеріального ендокардиту.

Таким чином, незважаючи на потенційну ефективність НФГ в лікуванні інсульту, його застосування потребує ретельного медичного контролю та індивідуального підходу до кожного пацієнта.

Хірургічне лікування інсульту

Хірургічне лікування інсульту може бути розглянуто як варіант у деяких особливих випадках і зазвичай включає наступні підходи.

Каротидна ендартеректомія та каротидне стентування: ці процедури застосовуються для запобігання повторному інсульту у пацієнтів, у яких виявлено значний стеноз (звуження) каротидної артерії. Ендартеректомія полягає у видаленні бляшки, яка викликає стеноз, у той час як стентування включає вставку стента (маленької сітчастої трубки-спеціального каркаса) для підтримки відкритості судини.

Тромбектомія: це процедура, в якій лікар видаляє тромб (кров’яний згусток) з артерії в головному мозку. Вона може бути виконана з використанням спеціального катетера, який вводиться через артерію в паху і прямує до місця закупорки в головному мозку. Цей метод лікування зазвичай розглядається для пацієнтів, у яких симптоми інсульту розпочалися протягом попередніх 6 год.

Декомпресійна краніектомія: у деяких випадках, коли очікується значний набряк головного мозку, може бути виконана декомпресійна краніектомія. Це хірургічна процедура, в якій частина кісток черепа видаляється, щоб знизити тиск у головному мозку та запобігти подальшому його пошкодженню.

Необхідно пам’ятати, що хірургічне лікування інсульту завжди пов’язане з ризиком і має бути розглянуте лише у випадку, якщо потенційна користь перевищує ризик.

Ускладнення після інсульту

Ускладнення інсульту можуть включати порушення сну, сплутаність свідомості, депресію, нетримання, ателектазу, пневмонію і порушення ковтання, яке може призвести до аспірації, дегідратації або недостатності харчування. Недостатня рухливість пацієнта може призвести до розвитку тромбоемболії, загального погіршення стану, саркопенії, інфекцій сечових шляхів, пролежнів та контрактур.

Фізичні ускладнення: інсульт може призвести до порушень рухових функцій, включаючи параліч або слабкість в одній половині тіла, проблеми з координацією та балансом, а також проблеми з мовленням та ковтанням.

Когнітивні та емоційні ускладнення: інсульт може вплинути на здатність пацієнта до мислення, навчання, погіршення пам’яті та мови. Емоційні зміни, такі як депресія, анксіозність та постінсультний апатичний синдром, також є звичайними наслідками інсульту.

Комунікаційні проблеми: афазія, проблеми з мовленням та розумінням мови є звичайними наслідками інсульту.

Біль: біль, особливо нейропатичний або постінсультний центральний біль, може розвинутися після інсульту.

Проблеми з ковтанням: дисфагія, або проблеми з ковтанням, можуть виникнути після інсульту, що може призвести до проблем з прийомом їжі та потенційного ризику аспіраційної пневмонії.

Контрактури та проблеми зі шкірою: пацієнти, які відчувають обмежений рух після інсульту, можуть бути схильними до розвитку контрактур (постійного скорочення м’язів або суглобів) та проблем зі шкірою, включаючи пролежні.

Профілактика розвитку інсульту

Серед факторів ризику розвитку інсульту, які можна усунути, слід виділити куріння, абдомінальне ожиріння, відсутність фізичної активності, неправильне харчування, порушення серцевої діяльності, гіперкоагуляцію та вживання деяких наркотичних лікарських засобів. До непереборних факторів ризику належать інсульт в анамнезі, літній вік, сімейний анамнез інсульту та генетичні фактори.

Профілактика інсульту включає ряд важливих кроків, спрямованих на зниження ризику його розвитку.

Здоровий спосіб життя: підтримка здорового способу життя відіграє ключову роль у профілактиці інсульту. Це включає регулярне виконання фізичних вправ, збалансоване харчування, відмову від куріння і помірне споживання алкоголю.

Контроль за АТ: високий АТ є одним із основних факторів ризику інсульту. Тому регулярний контроль та його підтримання у нормі за допомогою лікарських засобів, а також зміна способу життя є важливими елементами профілактики.

Контроль цукрового діабету: цукровий діабет може підвищити ризик інсульту, тому його ефективний контроль за допомогою дієти, вправ (фізичного навантаження) та, за необхідності, застосування препаратів (наприклад метформін, гліклазид, інсуліни) може допомогти знизити цей ризик.

Керування холестерином: високий рівень холестерину може призвести до закупорки артерій, що підвищує ризик інсульту. Тому контроль рівня холестерину важливий для профілактики інсульту (наприклад дієта, застосування статинів).

Антитромбоцитарна терапія: для деяких осіб з високим ризиком інсульту, включаючи тих, хто має фібриляцію передсердь або вже переніс інсульт, лікар може рекомендувати прийом антитромбоцитарних препаратів, таких як АСК.

Антитромботична профілактика інсульту відіграє важливу роль у пацієнтів з підвищеним ризиком кардіогенної емболії, такої як фібриляція передсердь, відкрите овальне вікно, пролапс мітрального клапана, штучний клапан у лівих відділеннях серця та порушення скоротливості серця (наприклад аневризма лівого шлуночка). У таких випадках рекомендується тривала антитромботична терапія пероральними антикоагулянтами: аценокумарол, варфарин, інгібітор тромбіну (дабігатран) або інгібітор фактора Xa (ривароксабан, апіксабан, едоксабан).

Важливо розпочинати таке лікування протягом декількох або десятків днів після інсульту, залежно від його тяжкості. У разі ТІА лікування слід розпочинати негайно, при легкому інсульті — через 3–5 днів після появи симптомів, при інсульті середньої тяжкості — через 5–7 днів, а при тяжкому інсульті — через 2 тиж. Все це має відбуватися після виключення великого набряку та вторинної геморагічної трансформації за допомогою КТ.

У пацієнтів із хронічними захворюваннями малих мозкових судин, що виявляються мікрокрововиливами або гіперінтенсивними змінами білої речовини на МРТ-зображенні, пероральні антикоагулянти в більшості випадків не протипоказані, незважаючи на підвищений ризик геморагічних ускладнень. Якщо пероральні антикоагулянти протипоказані, застосовуються антитромбоцитарні препарати, хоча їх ефективність значно нижча.

Якщо пацієнт, який переніс ішемічний інсульт або ТІА, не стикається з підвищеним ризиком кардіогенної тромбоемболії і не приймає антикоагулянти за іншими медичними причинами, то рекомендується призначення антитромбоцитарного препарату. Це може бути АСК у дозі 75–300 мг 1 р/добу або комбінація АСК (25 мг 1 р/добу) та пролонгованого дипіридамолу 2 рази на добу. Якщо пацієнт не переносить АСК, замість неї можна призначати похідні тієнопіридину, наприклад, клопідогрель (75 мг 1 р/добу). При необхідності стоматологічних процедур пацієнти, які вже приймають АСК або антикоагулянти після інсульту, повинні продовжувати їх прийом.

Профілактика крововиливів: в осіб з високим ризиком геморагічного інсульту, наприклад з аневризмою або артеріовенозними мальформаціями, можуть бути рекомендовані хірургічні або ендоваскулярні процедури для запобігання крововиливу.

Ці стратегії можуть допомогти знизити ризик інсульту, але вони не гарантують повного запобігання йому.

Первинна та вторинна профілактика ішемічного інсульту і внутрішньомозкових крововиливів

Інсульт суттєво впливає на якість життя пацієнтів, є значним тягарем для них та основною причиною втрати працездатності. Тому первинна профілактика (першого інсульту) та вторинна профілактика (повторної події) є вкрай важливими. Є дві ключові стратегії зменшення глобального тягаря інсульту: ефективне лікування пацієнтів із гострим інсультом для мінімізації інвалідності та смертності, а також запобігання розвитку першого й повторного епізодів. В огляді H.‑C. Diener і G.J. Hankey розглянуті основні кроки первинної та вторинної профілактики ішемічного інсульту і внутрішньомозкових крововиливів (ВМК). У пацієнтів із високою ймовірністю першого та повторного інсульту також спостерігається ризик розвитку серцево-судинних (СС) подій і кардіальної смерті. Тому рекомендації також включають терапевтичні заходи для запобігання інфаркту міокарда (ІМ) і лікування захворювань периферичних артерій (ЗПА). Пропонуємо до вашої уваги ключові положення даного матеріалу, опублікованого у виданні Journal of the American College of Cardiology (2020; 75 (15): 1804‑1818).

Первинна профілактика ішемічного інсульту включає модифікацію способу життя та режиму харчування, контроль факторів ризику, зокрема артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД) і порушення ліпідного обміну, антитромбоцитарну терапію для па­цієнтів із високим СС-ризиком та антикоагулянтну – ​при фіб­риляції передсердь (ФП). Вторинна профілактика ішемічного інсульту передбачає проведення додаткової операції на сонній артерії або стентування в окремих симптомних пацієнтів, закриття відкритого овального вікна (ВОВ) після криптогенного інсульту, лікування інсулінорезистентності та внутрішньочерепного стенозу. Найважливіші стратегії первинної та вторинної профілактики внутрішньомозкових крововиливів (ВМК) включають терапію АГ, зменшення споживання алкоголю й оклюзію вушка лівого передсердя у пацієнтів із ФП та протипоказаннями для застосування оральних антикоагулянтів (ОАК).

Основні підходи для запобігання розвитку інсульту:
1. Підхід «високого ризику», спрямований на зменшення поширеності та факторів ризику серед осіб із високою ймовірністю виникнення інсульту.
2. «Популяційний» підхід, спрямований на зменшення поширеності факторів ризику у загальній популяції.
Першу стратегію зазвичай реалізують клініцисти та медсестри, другу – ​уряди чи організації охорони здоров’я.

Первинна профілактика ішемічного інсульту

Дослід­жен­ня типу «випадок/контроль» показали, що серед 10 факторів СС-ризику та супутніх захворювань ризик інсульту становить 90% (табл. 1) (O’Donnell et al., 2016).

Модифікація способу життя

У межах первинної профілактики інсульту рекомендовано корекцію способу життя, зокрема запровад­жен­ня нормального режиму харчування, зниження ваги, припинення куріння та регулярну фізичну активність (Dehghan et al., 2012; Duncan et al., 2019; Willey et al., 2009). Був проведений систематичний огляд даних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) із застосуванням різних варіантів модифікації дієти та їхнього впливу на ризик інсульту. За отриманими даними, використання харчових добавок із фолієвою кислотою пов’язане з меншою ймовірністю розвитку інсульту порівняно з контролем (7 РКД, n=24 525, 694 події). Комплекс вітамінів групи В та середземноморська дієта асоціювалися з тенденцією до зниження ризику інсульту порівняно з контролем (12 РКД, n=43 339, 2064 події та 3 РКД, n=9052, 167 подій відповідно), а комбінація кальцію і вітаміну D – ​із підвищенням імовірності інсульту (7 РКД, n=19 227, 484 події). Крім того, зменшення споживання солі корелювало зі зниженням ризику смертності через серцево-судинні захворювання (ССЗ) в осіб з АГ (3 РКД, n=2656, 106 летальних випадків), а також від усіх причин у пацієнтів із нормальним артеріальним тиском (АТ) (3 РКД, n=3518, 79 летальних випадків) (Khan et al., 2019).

Лікування АГ

Зниження АТ в осіб з АГ є пріоритетним завданням для запобігання розвитку ішемічного інсульту. Кожне зниження систолічного АТ (САТ) на 10 мм рт. ст. та діастолічного АТ (ДАТ) на 5 мм рт. ст. зменшує імовірність інсульту на 41% (табл. 2) (Law et al., 2009). САТ потрібно обережно знижувати до

Контроль гіперглікемії

Інтенсивне лікування гіперглікемії у хворих на ЦД знижує ризик мікросудинних ускладнень, але не інсульту (Skyler et al., 2009; Reaven et al., 2019). У 13 РКД, в яких взяли участь 58 160 пацієнтів із ЦД 2-го типу, інтенсивна терапія з метою зниження рівня глюкози не чинила значного впливу на частоту розвитку інсульту порівняно зі стандартним лікуванням (Fang et al., 2016). Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу знижували ризик серйозних СС-подій, включно з інсультом, порівняно із плацебо, проте основний ефект стосувався частоти та прогресування серцевої недостатності (Acharya, Deedwania, 2019).

Порушення ліпідного обміну

Статини ефективніші для первинної профілактики гострого коронарного синдрому та ІМ, аніж ішемічного інсульту. За даними систематичного огляду та мережевого метааналізу РКД із включенням статинів для первинної профілактики ССЗ (n=94 283), застосування статинів як класу корелювало зі статистично значущим зниженням ризику нефатального ІМ, смертності від ССЗ та нефатального інсульту. Абсолютна користь статинотерапії залежить від індивідуального ризику оклюзій та потенційного досягнення зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). При кожному зменшенні концентрації ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л у разі застосування статинів імовірність первинного інсульту знижується приблизно на 21%. У межах 39 випробувань, присвячених первинній та вторинній профілактиці ВМК (n=287 651), зниження рівня ліпідів не асоціювалося зі статистично значущим підвищенням ризику ВМК (Judge et al., 2019).

Серед статинів аторвастатин та розувастатин є най­ефективнішими препаратами для зниження частоти СС-подій (Yebyo et al., 2019). Лікування статинами сприяє значному зменшенню основних СС-ускладнень незалежно від віку, проте доступно менше доказів їхньої користі в осіб віком >75 років, які не мають очевидних ознак ССЗ (Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, 2019). За результатами нещодавнього метааналізу 20 РКД, в яких вивчали додавання інгібіторів пропротеїн конвертази субтилін/кексин типу 9 (PCSK9) до статинів порівняно із плацебо (32 329 та 28 549 хворих відповідно), повідомлялося про зниження імовірності інсульту на 23% при застосуванні інгібіторів PCSK9 (Casula et al., 2019).

Нестатинова терапія, що включає дієту, використання секвестрантів жовчних кислот, обхідного шунтування та езетимібу, діє переважно шляхом підвищення експресії рецепторів ЛПНЩ для зниження рівня ХС ЛПНЩ. Вона пов’язана з подібними до статинотерапії основними СС-подіями при зміні вмісту ХС ЛПНЩ (Mach et al., 2020).

Антитромботична терапія

За даними 10 РКД, застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в осіб, які не страждають на ССЗ, асоційоване з нижчим ризиком ішемічного інсульту порівняно з контролем (1,27 та 1,48% відповідно). У 12 РКД спостерігався зіставний підвищений ризик внутрішньочерепних кровотеч при лікуванні АСК порівняно з контролем (0,43 та 0,32% відповідно). Крім того, використання АСК у хворих без ССЗ корелює з меншою ймовірністю комбінованої кінцевої точки, як-от інсульт, ІМ та смертність від ССЗ (60,2% порівняно з 65,2% у групі контролю на 10 тис. пацієнто-­років), але з подібним підвищеним ризиком великих кровотеч (23,1% порівняно з 16,4% у групі контролю на 10 тис. пацієнто-років) (Zheng, Roddick, 2019).

ФП є основним фактором ризику розвитку ішемічного інсульту. Застосування ОАК зменшує імовірність інсульту на 60‑80% порівняно з відсутністю лікування. У метааналізі даних 4 РКД, в яких 42 411 осіб із ФП отримували прямий оральний антикоагулянт (ПОАК), а 29272 – ​варфарин, ПОАК значно знизили ризик інсульту або системної емболії на 19% порівняно з варфарином (3,1 та 3,8% відповідно) та геморагічного інсульту – ​на 50% (0,44 та 0,90% відповідно) (Ruff et al., 2014).

Додаткові переваги ПОАК полягають у тому, що за їхнього приймання не потрібен регулярний контроль антикоагуляційної активності, до того ж вони не взає­модіють з їжею. Серед обмежень використання цих препаратів слід відзначити те, що вони не схвалені для лікування осіб із прогресивною нирковою недос­татністю (кліренс креатиніну

Безсимптомний каротидний стеноз

У дослід­жен­ні COMPASS порівнювали застосування ривароксабану в низьких дозах (2×2,5 мг/добу) плюс АСК (100 мг/добу), монотерапію ривароксабаном (1×5 мг/добу) або АСК (1×100 мг/добу) у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця (ІХС) та ЗПА (Eikelboom et al., 2017). У хворих із безсимптомним стенозом сонної артерії мала місце тенденція до ліпшої користі комбінованого лікування порівняно з монотерапією (Anand et al., 2017). У країнах із низьким рівнем доходів, де доступність лікування може бути обмеженою, використання поліпілу, що містить АСК, аторвастатин, гідрохлоротіазид та еналаприл/валсартан, може запобігти розвитку інсульту в осіб із високим ризиком.

Первинна профілактика ВМК

Основними факторами ризику ВМК є вік, АГ, прий­мання антитромботичних препаратів і тяжке ураження дрібних судин, включно з амілоїдною ангіопатією. Серед чинників ризику модифікованими є лише високий АТ та застосування антитромботичних засобів. У дослід­жен­ні PROGRESS (2003) лікування периндодоприлом та індапамідом зменшувало імовірність першого та повторного ВМК. Між зниженням АТ та ризику ВМК спостерігалася майже лінійна залежність. Як показало випробування SPS3, зниження САТ

Як було зазначено вище, АСК має обмежену ефективність у первинній профілактиці інсульту та корелює з підвищеним ризиком ВМК і великих кровотеч. ПОАК мають переваги перед антагоністами вітаміну К (АВК) для запобігання розвитку інсульту в пацієнтів із ФП завдяки тому, що знижують ризик ВМК порівняно з останніми на 50‑80% (Ruff et al., 2014; Kirchhof et al., 2016). Під час дослід­жен­ня AVERROES у хворих на ФП, в яких не було показань для використання варфарину, апіксабан асоціювався із ризиком ВМК, зіставним із таким для АСК, але був ефективнішим у межах профілактики ішемічного інсульту (Connolly et al., 2011).

Таким чином, лікування АГ є основною терапевтичною стратегією для зниження ризику ВМК. АСК не слід застосовувати для первинної профілактики СС-подій. Для пацієнтів із ФП, які потребують профілактики тромбоутворень, ПОАК є кращими препаратами вибору порівняно з АВК. Гіполіпідемічні засоби не пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ВМК у межах первинної профілактики.

Вторинна профілактика після ТІА та ішемічного інсульту

Після перенесеного ішемічного інсульту або ТІА ймовірність повторної події без лікування становить близько 10% через тиждень, 15% через місяць та 18% через три місяці (Coull et al., 2004). Довгостроковий ризик повторного інсульту становить орієнтовно 10, 25 і 40% через 1, 5 та 10 років відповідно (Mohan et al., 2011). Негайне обстеження пацієнтів з інсультом або ТІА є дуже важливим, а своєчасно розпочате лікування у межах вторинної профілактики залежно від основної причини зменшує ймовірність повторного інсульту до 80% (Rothwell et al., 2007; Amarenco et al., 2018).

Підсумки ефективності лікувальних заходів під час вторинної профілактики повторного епізоду інсульту наведені в таблиці 3.

Антигіпертензивна терапія

Антигіпертензивне лікування знижує ризик повторного інсульту приблизно на чверть (Xie et al., 2016). Зниження АТ зумовлює зменшення імовірності виникнення повторного інсульту. Стійке зниження САТ та ДАТ на 5,1 і 2,5 мм рт. ст. відповідно зменшує імовірність повторного інсульту приблизно на 1/7, 10 і 5 мм рт. ст. – ​на 1/3 відповідно (Law et al., 2009). Нещодавній мета­аналіз даних чотирьох досліджень, включно із RESPECT (n=4895), показав переваги інтенсивного зниження АТ (

Порушення ліпідного обміну

Кореляція між рівнем ХС та ризиком повторного ішемічного інсульту є не такою потужною, як із ризиком ІМ. У дослід­жен­ні Heart Protection Study серед 20 536 пацієнтів із високим ризиком 3280 мали ТІА або інсульт в анамнезі. Лікування симвастатином у дозі 40 мг протягом п’яти років асоціювалося зі зниженням частоти СС-подій на 20% та абсолютного ризику на 5,1% порівняно із плацебо (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002).

У випробуванні SPARCL (2006) 4731 хворого із попередньою ТІА (31%) або інсультом (ішемічний – ​67%, геморагічний – ​2%) та рівнем ХС ЛПНЩ 2,59-4,9 ммоль/л рандомізували для приймання 80 мг аторвастатину чи плацебо. Середній період спостереження становив 4,9 року. Аторвастатин зменшував імовірність повторного інсульту на 16% порівняно із плацебо, зокрема ішемічного, але підвищував ризик геморагічного інсульту.

За метааналізом результатів досліджень, застосування ліпідознижувальних стратегій терапії не асоціювалося зі статистично значущим підвищенням ризику ВМК у межах первинної та вторинної профілактики (Ziff et al., 2019).

Тож зменшення концентрації ХС ЛПНЩ приблизно на 1 ммоль/л при застосуванні статинів знижує ризик повторного інсульту щонайменше на 12% (Amarenco, Labreuche, 2009). Інтенсивніше зменшення вмісту ХС ЛПНЩ пов’язане з подальшим зниженням ризику інсульту (Collins et al., 2016). У випробуванні Treat Stroke to Target було показано, що серед 2860 пацієнтів із нещодавно перенесеним ішемічним інсультом або ТІА та середнім вихідним ХС ЛПНЩ 3,5 ммоль/л, у котрих випадковий розподіл за цільовим рівнем ХС ЛПНЩ становив 1,8 ммоль/л, мав місце нижчий ризик СС-­подій, ніж при показнику 2,3‑2,8 ммоль/л через 3,5 роки спостереження (Amarenco et al., 2020).

Отримані результати узгоджуються з настановою Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства атеросклерозу (ESC/EAS, 2019), в якій рекомендований цільовий показник ХС ЛПНЩ становить 1,4 ммоль/л для пацієнтів групи високого СС-ризику. Зокрема, у документі зазначено, що в межах вторинної профілактики у хворих із дуже високим ризиком слід досягти зниження концентрації ХС ЛПНЩ на ≥50% від вихідного рівня та ХС ЛПНЩ Для осіб з атеросклеротичними ССЗ, в яких друга СС-подія розвинулася протягом двох років під час максимально переносимої терапії статинами, цільовий рівень ХС ЛПНЩ є

За доступними даними випробувань, інгібітори PCSK9 використовують для лікування гіперхолестеринемії у пацієнтів із поганою відповіддю на статинотерапію або її непереносимістю. Кількість осіб з інсультом, включених до цих досліджень, і частка повторних інсультів були невеликими. Отже, можливу користь інгібіторів PCSK9 для запобігання розвитку вторинного інсульту остаточно не підтверджено (Climent et al., 2020).

Таким чином, пацієнти з ТІА або ішемічним інсультом та ІХС потребують призначення статинотерапії. Ця рекомендація не залежить від вихідного рівня ХС ЛПНЩ. В осіб з ішемічним інсультом або ТІА внаслідок атеросклерозу без ІХС та вмістом ХС ЛПНЩ 2,59-4,91 ммоль/л слід застосовувати аторвастатин у дозі 80 мг.

Терапевтичні опції у межах вторинної профілактики для пацієнтів після ТІА та ішемічного інсульту представлені на рисунку.

Пацієнти із ЦД

Інтенсивне зниження рівня глюкози крові у хворих на ЦД не зменшує імовірності виникнення інсульту та збільшує смертність (Ray et al., 2009). Метааналіз даних трьох РКД (загалом 4980 пацієнтів з інсультом, інсулінорезистентністю, предіабетом та ЦД) показав, що терапія піоглітазоном асоціювалася з нижчим ризиком повторного інсульту й серйозних СС-подій (Lee et al., 2017). Інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу зменшували ризик смерті через серцеву недостатність, але не повторного інсульту (Zinman et al., 2017).

Також був проведений метааналіз даних чотирьох випробувань із залученням 33 457 осіб із ЦД та високим ризиком СС-подій, які отримували агоніст рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1), наприклад ліраглутид. Згідно з результатами, лікування арГПП‑1 порівняно із плацебо показало тенденцію до зниження ризику інсульту (Bethel et al., 2018). Основною метою терапії ЦД на сьогодні лишається контроль ваги за допомогою належного режиму харчування та регулярної фізичної активності (за потреби, операцій на шлунку).

Антитромбоцитарна терапія

У пацієнтів із ТІА та ішемічним інсультом ризик повторної події найвищий у гострій фазі (Coull et al., 2004; Mohan et al., 2011). Предикторами раннього рецидиву інсульту є атеросклероз великих артерій, коротший час від початку інсульту, показник 6‑7 балів за шкалою ABCD2 (A – ​вік [Age], B – ​АТ [Blood pressure], C – ​клінічні ознаки [Clinical features], D – ​тривалість симптомів [Duration of symptoms], D – ​ЦД в анамнезі [History of Diabetes]), яка слугує для визначення раннього ризику інсульту протягом перших 2, 7 та 90 днів після ТІА, а також множинні вогнища інфаркту при візуалізації головного мозку.

За даними об’єднаного аналізу результатів 12 випробувань із залученням 15 778 учасників, у яких вивчали АСК порівняно з контролем у межах вторинної профілактики інсульту, терапія АСК знижувала ризик раннього повторного ішемічного інсульту через шість тижнів приблизно на 60% та інвалідизувального або летального – ​на 70% (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002). S.C. Johnston et al. (2016) не підтвердили, що тікагрелор перевершував АСК за ефективністю зниження частоти несприятливих наслідків первинного інсульту, ІМ або смерті через 90 днів у 13 199 пацієнтів із нетяжким ішемічним інсультом або ТІА високого ризику, незважаючи на зменшення частоти основної вторинної кінцевої точки – ​повторного ішемічного інсульту.

Метааналіз трьох РКД включав 10 447 пацієнтів із гос­трою некардіоемболічною ТІА або малим ішемічним інсультом, визначеними як ≤3 бали за шкалою інсульту Національного інституту охорони здоров’я (NIHSS). Було виявлено, що при додаванні клопідогрелю до АСК (подвійна антитромбоцитарна терапія) протягом 24 год від появи симптомів ризик нефатального повторного інсульту через 90 днів знижувався на 30% порівняно з терапією лише АСК (Kennedy et al., 2007; Wang et al., 2013; Johnston et al., 2018). При монотерапії АСК мало місце ймовірне збільшення середньої або великої екстракраніальної кровотечі. Більшість випадків інсульту і майже всі переваги подвійної анти­тромбоцитарної терапії спостерігалися протягом 10‑21 дня після рандомізації; після цього незначний кумулятивний ризик кровотечі нівелював користь такого лікування (Prasad et al., 2018).

У довгостроковій перспективі антитромбоцитарна терапія переважно АСК знижує ризик інсульту приблизно на 19% упродовж трьох років, а комбінованої кінцевої точки (інсульт, ІМ та СС-смерть) – ​орієнтовно на 13% (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002). Ефективність АСК при вторинній профілактиці інсульту не залежить від дози в діапазоні 30‑1600 мг/добу (Algra, van Gijn, 1999; Patrono et al., 2005). Тому рекомендована підтримувальна доза препарату (після навантажувальної 300 мг) становить 75-100 мг/добу.

Окрім того, дослідники порівнювали монотерапію клопідогрелем (75 мг/добу) та АСК (325 мг/добу) у 19 185 пацієнтів з інсультом, ІМ або ЗПА. При зас­тосуванні клопідогрелю спостерігалося ефективніше зниження відносного ризику комбінованої первинної кінцевої точки – ​інсульту, ІМ та СС-смерті – ​на 8,7%. У підгрупі осіб із попередньою ТІА або ішемічним інсультом зниження цього показника при лікуванні клопідогрелем порівняно з АСК становило 7,3%. Комбінація 75 мг клопідогрелю та 75 мг АСК не була дієвішою за монотерапію клопідогрелем у профілактиці інсульту чи інших основних СС-подій серед хворих на ТІА або ішемічний інсульт із високим ризиком, до того ж асоцію­валася зі збільшенням кровотечі (Diener et al., 2004).

Поєднання клопідогрелю та АСК також не було ефективнішим за монотерапію АСК у профілактиці інсульту та інших основних СС-подій серед 15 603 пацієнтів із високим СС-ризиком або 3020 осіб із нещодавно перенесеним лакунарним інсультом. При цьому частота кровотеч при комбінованому лікуванні порівняно з монотерапією АСК зростала (Bhatt et al., 2007; Benavente et al., 2012).

У метааналізі даних шести РКД (загалом 7795 пацієнтів із ішемічним інсультом або ТІА) порівнювали поєднання низьких доз АСК та дипіридамолу з монотерапією АСК. Було показано, що комбінована терапія зменшувала ймовірність основних СС-подій приблизно на 18% (Greving et al., 2019).

У прямому порівняльному дослід­жен­ні монотерапії клопідогрелем та комбінації АСК + дипіридамол пролонгованого вивільнення (ER) у 20 332 пацієнтів з ішемічним інсультом (середній період спостереження – ​2,4 року) не було виявлено різниці в ефективності щодо всіх кінцевих точок та в жодній підгрупі хворих. Комбінована терапія була пов’язана з більшою кількіс­тю внутрішньочерепних кровотеч та вибулих учасників через головний біль порівняно з клопідогрелем (Greving et al., 2019).

Інгібітор фосфодіестерази III типу цилостазол у дозі 100 мг двічі на день знижував частоту повторного інсульту на третину порівняно з АСК через три роки при зниженні абсолютного ризику 0,9% на рік. Поєднання цилостазолу з АСК або клопідогрелем корелювало зі зменшенням частоти повторних ішемічних інсультів (2,2 vs 4,5% на рік відповідно), а також зіставним ризиком великих або небезпечних для життя кровотеч (0,6 vs 0,9% на рік відповідно) порівняно з лікуванням тільки АСК або клопідогрелем у 1879 пацієнтів з некардіоемболічним ішемічним інсультом високого ризику при середньому періоді спостереження 1,4 року (Toyoda et al., 2019).

Таким чином, для лікування пацієнтів з ТІА або ішемічним інсультом слід призначати АСК, клопідогрель або АСК + дипіридамол ER. Короткочасне зас­тосування подвійної антитромбоцитарної терапії до 21 дня можна розглядати в осіб із гострим малим інсультом або ТІА та високим ризиком рецидиву. Комбінація клопідогрелю та АСК не є ефективнішою, ніж монотерапія АСК або клопідогрелем та пов’язана з вищим ризиком кровотечі. Тікагрелор не є дієвішим за АСК у пацієнтів із ТІА або малим інсультом для профілактики комбінованої кінцевої точки (інсульт, ІМ або СС-смерть), але може бути кращим для запобігання ішемічного інсульту.

У разі повторної ішемічної події слід оцінити її патофізіологію. За наявності показань для проведення анти­тромбоцитарної терапії слід оцінити ризик рецидиву та відповідним чином адаптувати її. У пацієнтів із лакунарним інсультом не продемонстровано значущих переваг подвійного антитромбоцитарного лікування клопідогрелем та АСК порівняно з АСК окремо. Комбінована терапія асоційована з більшою ймовірністю розвитку геморагічних несприятливих подій.

Антикоагулянтна терапія при ТІА або ішемічному інсульті та кардіоемболії

Застосування ОАК у пацієнтів із малим ішемічним інсультом або ТІА знижує ризик повторної події приб­лизно на 66% порівняно із плацебо (4 vs 12% на рік відповідно) (EAFT Trial Investigators, 1993). Частота великих кровотеч під час антикоагулянтної терапії становила 2,8% на рік. ОАК варфарин є ефективнішим за АСК для профілактики СС-ускладнень та повторних інсультів, а також за комбінацію АСК і клопідогрелю у хворих із ФП (Saxena, Koudstaal, 2004; Connolly et al., 2006). Оптимальне міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) для пероральної антикоагулянтної терапії АВК становить 2,0‑3,0 (Kirchhof et al., 2016). Показник >3,0 свідчить про підвищений ризик великих кровотеч, особ­ливо у літніх осіб (Hylek et al., 2007).

За даними чотирьох РКД, присвячених порівнянню ПОАК з варфарином (n=71684), 24% пацієнтів із ФП мали попередній інсульт або ТІА в анамнезі (Ruff et al., 2014). Пропорційне зменшення імовірності інсульту або системної емболії при ПОАК порівняно з варфарином було послідовним серед осіб із попереднім інсультом чи ТІА (4,9 vs 5,7% відповідно) та хворих без попереднього інсульту або ТІА (2,3 vs 3% відповідно). Крім того, тенденція до зниження ризику серйозних кровотеч під час ПОАК порівняно з варфарином була послідовною у пацієнтів з попереднім інсультом або ТІА (5,7 vs 6,4% відповідно) та осіб без цих подій (5,2 vs 6,2% відповідно) (Ntaios et al., 2017).

Дані щодо ефективності, безпеки й доступності ідаруцизумабу для зміни активності дабігатрану та андексанету альфа (інгібіторів фактора Ха) у разі кровотечі підтверджують переваги ПОАК порівняно з варфарином у межах вторинної профілактики інсульту серед хворих на ФП (Pollack et al., 2015; Connolly et al., 2019).

Оптимальний час для початку пероральної антикоа­гулянтної терапії після гострого ТІА або ішемічного інсульту залишається невизначеним, оскільки цих пацієнтів було виключено із досліджень ПОАК (Paciaroni et al., 2017; Arihiro et al., 2016). Розмір інфаркту мозку (а отже, і клінічна тяжкість інсульту) є основним фактором, що визначає геморагічну трансформацію інфаркту, тому емпірична рекомендація полягає в тому, що слід розпочинати антикоагуляцію з першого дня у пацієнтів з ТІА (без інфаркту мозку), на 3-й день – ​із легким або малим інсультом, на 6-й день – ​із помірним інсультом та через два тижні – ​за тяжкої події без виявленої виразної гемодинамічної трансформації за даними комп’ютерної томографії (Kirchhof et al., 2016).

Таким чином, пацієнтам із кардіоемболією, зокрема ФП, слід призначати пероральну антикоагулянтну терапію. Можливі варіанти включають варфарин (МНВ 2,0‑3,0) або ПОАК апіксабан, дабігатран, едоксабан та ривароксабан. Хворим, які мають протипоказання або не бажають застосовувати ОАК, слід використовувати 81‑325 мг/добу АСК або комбінацію АСК та клопідогрелю. Особи з механічними клапанами серця мають отримувати антикоагулянтне лікування при МНВ 2,0‑3,5 залежно від клапана. ПОАК протипоказані пацієнтам із мітральним стенозом від помірного до тяжкого ступеня, ревматичною хворобою серця або порушення роботи механічного клапана серця. В осіб із ТІА або малим інсультом пероральну антикоагулянтну терапію можна розпочинати відразу ж після виключення ВМК. Комбінація АСК та клопідогрелю поступається за ефективністю пероральній антикоагулянтній терапії варфарином та пов’язана із зіставним ризиком кровотечі.

Вторинна профілактика у пацієнтів з емболічним інсультом невизначеного джерела

Раніше інсульти класифікували на захворювання великих судин, захворювання дрібних судин із лакунами; спричинені кардіальними джерелами емболії, як-от ФП; інсульт через рідкісні причини, як-от васкуліт або зловживання психоактивними речовинами, а також криптогенні інсульти, коли причину виникнення неможливо уточнити (Adams et al., 1993). Нещодавно термін «криптогенний інсульт» був замінений на «емболічний інсульт невизначеного джерела» (ESUS). З огляду на припущення, що при ESUS із часом можуть бути виявлені раніше невідомі джерела емболії або ФП, було проведено два масштабні рандомізовані дослід­жен­ня: RESPECT ESUS та NAVI-GATE ESUS, в яких порівнювали ефективність АСК та ПОАК (дабігатрану й ривароксабану відповідно) (Diener et al., 2019; Hart et al., 2018). За отриманими результатами, ПОАК не перевершували за ефективністю АСК у межах вторинної профілактики повторного інсульту. Ризик великих кровотеч під час антикоагулянтної терапії дабігатраном та АСК був порівнянним.

Криптогенний інсульт та ВОВ

Автопсія та візуалізаційні дослід­жен­ня показали, що ВОВ зустрічається приблизно у 25% популяції та 44% молодих пацієнтів з інсультом. У більш ранніх рандомізованих випробуваннях CLOSURE, RESPECT та PC вивчали процедуру закриття ВОВ порівняно з лише фармакологічним лікуванням в осіб із криптогенним інсультом. За отриманими даними, не було показано переваг закриття ВОВ перед антитромботичною терапією для запобігання повторному інсульту (Furlan et al., 2012; Carroll et al., 2013; Meier et al., 2013). У трьох нещодавніх дослід­жен­нях з більшою тривалістю спостереження спостерігалася значна користь закриття ВОВ у хворих віком

Був виконаний метааналіз даних восьми рандомізованих досліджень, в яких порівнювали оклюзію ВОВ із медикаментозним лікуванням у 3313 пацієнтів (Mir et al., 2018). Результати показали, що на 1 тис. хворих, які отримували антитромбоцитарну терапію, трапляється 100 ішемічних інсультів, а на 1 тис. пацієнтів після оклюзії ВОВ + антитромбоцитарні засоби – ​13 ішемічних інсультів протягом п’яти років. Великі кровотечі були виявлені у 14 на 1 тис. пацієнтів, що приймали антитромбоцитарні препарати, та 7 на 1 тис. осіб при оклюзії ВОВ. На додачу, дослідники порівнювали клінічні наслідки оклюзії ВОВ + антитромбоцитарні препарати та антикоагулянтну терапію. При застосуванні антикоагулянтів та оклюзії ВОВ спостерігалося 29 та 13 на 1 тис. ішемічних інсультів відповідно.

Отримані результати досліджень та метааналізів сприя­ли оновленню наявних настанов (Klijn et al., 2019). Так, закриття ВОВ рекомендоване пацієнтам віком до 60 років із криптогенним інсультом та великим ВОВ або великим шунтом справа наліво. Однак досі незрозуміло, чи матимуть переваги від процедури хворі >60 років та особи з супутнім артеріосклерозом.

КЕА або стентування в осіб із симптоматичним виразним стенозом внутрішньої сонної артерії

Періопераційний ризик інсульту або смерті, пов’язаних з КЕА, у разі симптоматичного стенозу сонної артерії становить близько 7%. У довгостроковій перспективі додавання КЕА до оптимального медикаментозного лікування зменшувало ймовірність інсульту або летальних випадків через п’ять років наполовину в пацієнтів із нещодавнім симптоматичним каротидним стенозом від 70 до 99% і на чверть – ​у таких пацієнтів зі стенозом від 50 до 69% (Orrapin, Rerkasem, 2017). Хворі зі стенозом внутрішньої сонної артерії

Згідно з даними 10 РКД за участю 5797 симптомних пацієнтів, стентування сонної артерії (ССА) пов’язане з нижчим ризиком періопераційного ІМ, ураження черепних нервів та гематоми у місці доступу порівняно із КEA, але вищим ризиком інсульту або смерті через 30 днів, особливо у пацієнтів віком від 70 років. У довгостроковій перспективі частота інсульту або летальних випадків вища при ССА, ніж при КEA, через різницю між ризиками під час процедури. За винятком хірургічних ризиків, довгострокові показники є зіставними після КEA та ССА для іпсилатерального (4% через дев’ять років), інвалідизувального та летального інсульту, кумулятивних серйозних СС-подій тощо (Bonati et al., 2015; Brott et al., 2016). Рестенози частіше зустрічаються після ССА (10%), але не пов’язані з підвищенням частоти пізнього іпсилатерального інсульту.

У низці випробувань хворі зі значним стенозом внутрішньої сонної артерії були рандомізовані для проведення КЕА або балонної ангіопластики зі стентуванням. У дослід­жен­ні SPACE 1200 симптомних пацієнтів протягом шести місяців після ТІА або малого інсульту розподілили для виконання КЕА або стентування (Ringleb et al., 2006). Іпсилатеральний інсульт або летальні випадки впродовж 30 днів мали місце у 6,84% осіб, які перенесли стентування, та 6,34% – ​після КЕА (Stingele et al., 2008). Отримані дані двох випробувань показали нижчу частоту ускладнень при КЕА. Середньострокові результати були зіставними, а частота рестенозів – ​вищою після стентування (Mas et al., 2006).

У рандомізованому дослід­жен­ні CREST порівнювали ефективність стентування та КЕА у 2502 симптомних та безсимптомних пацієнтів після ССА (Brott et al., 2010). Первинна кінцева точка включала інсульт, ІМ або смерть від будь-яких причин під час періопераційного періоду або іпсилатеральний інсульт протягом чотирьох років після рандомізації. Частота первинної кінцевої точки суттєво не відрізнялася між двома групами (7,2 і 6,8% для стентування та КЕА). Частота перипроцедурного інсульту була вищою у групі стентування (4,1 vs з 2,3% при КЕА), тоді як ризик ІМ – ​у групі КЕА (1,1 і 2,3% для стентування та КЕА). Частота ішемічного інсульту після периопераційного періоду була однаковою між групами (2,0 та 2,4% відповідно).

Таким чином, у симптомних пацієнтів зі значним стенозом внутрішньої сонної артерії необхідне проведення КEA. ССА є розумною альтернативою КЕА у хворих, які мають протипоказання або високий ризик, пов’язаний із КЕА (Bonati et al., 2012). Профілактичний ефект ССА найвищий у перші 2‑4 тижні після ТІА або незначного інсульту. Користь від КЕА нижча у пацієнтів зі стенозом 50‑70%, у жінок зі стенозом високого ступеня, а також при проведенні операції через 12 тижнів після першої події. Хворі не отримують переваг від хірургічного втручання, коли кількість ускладнень під час процедури перевищує 6%. Антитромбоцитарну терапію АСК рекомендовано застосовувати до, під час та після КЕА. ССА асоційований із дещо вищою частотою короткочасних ускладнень порівняно з КЕА. Подвійну антитромбоцитарну терапію клопідогрелем (75 мг) та АСК (75‑100 мг) слід призначати хворим після ССА протягом 1‑3 місяців на основі екстраполяції результатів досліджень стентування коронарних артерій.

Вторинна профілактика ВМК

Спеціальних рандомізованих досліджень щодо лікування АГ після ВМК не проводилося. У РКД TRIDENT, що триває, вивчають ефект інтенсивнішого контролю АТ за допомогою фіксованої комбінації трьох препаратів у низьких дозах в одній таблетці на додаток до стандартної терапії в осіб із гострим інсультом в анамнезі внаслідок ВМК до розвитку повторного інсульту. У пацієнтів із високим ризиком ішемічного інсульту або СС-подій та недавно перенесеним ВМК за відсутності підвищеної імовірності рецидиву ВМК можна відновити антитромбоцитарну терапію (Al-Shahi Salman et al., 2019; RESTART Collaboration, 2019).

У дослід­жен­ня RESTART було залучено 537 учасників після ВМК. У 12 із 268 хворих, що отримували антитромбоцитарну терапію, мав місце рецидив ВМК порівняно з 9% тих, хто не застосовував такого лікування. У 7% пацієнтів, яким призначили антиагреганти, спостерігалися серйозні геморагічні події порівняно з 9% тих, хто не отримував лікування. В осіб із ФП та ВМК можливе відновлення пероральної антикоагулянтної терапії має базуватися на оцінці ризику ішемічного інсульту та контролі умов, що призводять до ВМК. Часовий інтервал до відновлення антикоагуляції залежить від тяжкості інсульту та розміру ішемічного ураження (Kirchhof et al., 2016). ПОАК мають переваги перед АВК через нижчий ризик розвитку ВМК (Ruff et al., 2014).

Підготувала Олена Коробка

Спецвипуск «Інсульт», Додаток до № 1 (56), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). .

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1).

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2].

Щороку в світі вперше діагностують епілепсію в ≈2,4 млн людей. В Україні зафіксовано ≈100 000 людей із цією хворобою. Хоча, за оцінками фахівців, цифра є заниженою, оскільки багато випадків досі не діагностовано. На VIII щорічній науково-практичній конференції з актуальною темою щодо проблем епілепсії виступив лікар-невролог, психіатр, доктор медичних наук, професор Андрій Євгенійович Дубенко. Доповідач висвітлив питання епілептичних нападів, нових міжнародних критеріїв визначення цього стану та наголосив на невирішених питаннях.