Варфарин: як підібрати дозу (+ таблиця з алгоритмом підбору)

Як приймати #варфарин? Як підібрати дозу препарату? Пропонуємо детальну інструкцію для пацієнтів та їхніх рідних.

Запитання про варфарин – одні з найбільш розповсюджених серед тих, які ставлять кардіологам пацієнти після операції на серці. І це не зважаючи на те, що, виписуючись із кардіохірургічного стаціонара, усі, кому показаний прийому препарату, отримують детальну інструкцію. Чому ж тобі стільки уточнень? Тому що ОПТИМАЛЬНА ДОЗА ВАРФАРИНУ МАЙЖЕ У ВСІХ ВИПАДКАХ ПІДБИРАЄТЬСЯ МЕТОДОМ СПРОБ І ПОМИЛОК (через особливості лікарського засобу). Наприкінці статті ми розповімо про те, що вже з’явився інструмент (алгоритм), який дозволяє швидко визначити «свою» дозу варфарину. Однак кожен пацієнт має знати, як це зробити самостійно.

Почнемо з відповідей на кілька важливих загальних запитань. Які, до речі, допоможуть зрозуміти, чому часом так складно підібрати дозу препарату.

1. Варфарин: що це? Це антикоагулянт, препарат, який гальмує процес згортання крові, не дозволяючи утворюватися тромбам. Важливе уточнення: варфарин – антикоагулянт непрямої дії, тобто він не впливає напряму на згортання крові, а нейтралізує фактори, які запускають цей процес, зокрема порушує метаболізм вітаміну К в печінці.

2. Для чого потрібен варфарин? Прийом препарату дозволяє попередити утворення тромбів у пацієнтів…

…яким була проведена реконструктивна операція на серці, тобто пластика мітрального, аортального чи тристулкового клапана, пластика лівого шлуночка;

3. У чому особливість прийому препарату? У перерахованих випадках прийом варфарину (протягом певного періоду або довічно) рятує пацієнта від можливих ускладнень, пов’язаних із тромбоутворенням. Однак є і зворотний бік медалі: препарат підвищує ризик геморагічних ускладнень (може призвести до кровотечі). Тобто: мало варфарину – ризик утворення тромбів; багато варфарину – ризик кровотечі. Ось чому важно знайти оптимальну дозу, а потім ретельно контролювати активність препарату за допомогою лабораторних показників, щоб гарантувати адекватну безпечну дозу варфарину, яка приймається ЩОДНЯ.

4. Варфарин: як підібрати дозу? А ось і головне, що необхідно засвоїти: у тому, що стосується підбору оптимальної дози препарату, все дуже (дуже!) індивідуально. Ми ж знаємо, що варфарин впливає на метаболізм вітаміну К, а це складний процес, у якому задіяні, зокрема, й наші гени. Другий важливий момент: варфарин має вузьке терапевтичне вікно, тобто вузький діапазон концентрації лікарської речовини у крові, за якої препарат приносить користь. Обов’язково потрібно потрапити в це вузьке «вікно “від“ і “до“», інакше нема ефекту, ба більше – може бути небезпечно. Найбільше ризиків – протягом перших тижнів (іноді – місяців) прийому варфарину, коли вже згадуваним методом спроб і помилок підбирається оптимальна терапевтична доза препарату. Однак грамотний і відповідальний підхід до вирішення задачі дозволяє мінімізувати небезпеку.

Підбір дози варфарину. Головне, що необхідно знати

Варфарин: дія, показання та протипоказання, застосування, сумісність, можливі наслідки прийому. Інструкція по застосуванню варфарин (warfarin) Ліки застосовуються з варфарином для освіти

Що собою являє препарат і для чого його застосовують

Варфарин відноситься до групи препаратів, званих антикоагулянтами. Вам було призначено Варфарин для розрідження крові, якщо у Вас виникли проблеми з серцем, тромбами або кровообігом. Вам також міг бути призначений Варфарин, якщо у Вас була проведена операція з протезування серцевого клапана.

Не приймайте препарат, якщо

У Вас алергія на варфарин або на якісь компоненти препарату, зазначені в розділі «Склад»;
Ви вагітні (1-й або 3-й триместр), плануєте вагітність або народили дитину за останні 48 годин;
у Вас є будь-які проблеми зі згортанням крові;
у Вас був інсульт, викликаний крововиливом в мозок;
у Вас була операція за останні 72 години або у Вас запланована операція в наступні 72 години;
Ви приймаєте нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), аспірин або антикоагулянти, оскільки це може підвищити ризик кровотечі (див. Розділ «Інші препарати і Варфарин»).
Якщо що-небудь з перерахованого вище відноситься до Вас, не беріть препарат і зверніться до свого лікаря для обговорення лікування.

Інформування фахівців
Медичну карту необхідно завжди брати з собою. При відвідуванні будь-якого лікаря, хірурга, медсестри або фармацевта повідомте їм про те, що приймаєте Варфарин. У Вас повинна бути пам’ятка, в якій перераховані симптоми, що вимагають негайної перевірки лікаря.
Операції
Вам може знадобитися зниження дози перед операцією або видаленням зубів через ризик кровотечі. Вам слід припинити приймати Варфарин за 72 години до і після хірургічного втручання, при яких є ризик кровотечі. Переконайтеся, що Ваш лікар знає про те, що Ви приймаєте Варфарин.

Інші препарати і Варфарин

Багато препаратів можуть вплинути на ефект Варфарина. Повідомте лікаря, якщо Ви приймаєте, недавно приймали або збираєтеся приймати будь-які інші препарати. Це відноситься до будь-яких рослинних препаратів або препаратів, які Ви купили без рецепта лікаря, а також до вітамінних добавок.
Не приймайте Варфарин і повідомте свого лікаря, якщо Ви приймаєте, недавно приймали, або збираєтеся приймати такі препарати :
альтеплаза, ретеплази, стрептокиназу, тенектеплази, урокиназу (фибринолитические кошти для лікування або профілактики тромбів);
звіробій продірявлений ( Hypericum perforatum ) – рослинний препарат для лікування депресії;
нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) при больових відчуттях і при запальних процесах , в тому числі аспірин, парацетамол, ібупрофен, целекоксиб, диклофенак, індометацин, мелоксикам;
препарати, що перешкоджають агрегації тромбоцитів або руйнують тромби (клопідогрель, абциксимаб, дипіридамол);
препарати, що перешкоджають згортанню крові (гепарин або інші препарати, що містять гепарин, фондапаринукс, дебігатран, ривароксабан, данапароїдом, простациклін і інші антикоагулянти);
сульфінпіразон, алопуринол для лікування подагри;
глюкозамін для лікування остеоартриту;
препарати для лікування депресії (флуоксетин, пароксетин, амітриптилін та інші);
препарати для лікування серцево-судинних захворювань (аміодарон, пропафенон, хінідин);
препарати, що знижують холестерин в крові (безафібрат, гемфіброзол, клофібрат, холестирамін, флувастатин (виключаючи правастатин));
препарати для лікування бактеріальних інфекцій (еритроміцин, сульфаметоксазол, метронідазол, рифампіцин та інші);
препарати для лікування грибкових інфекцій (кетоконазол, флуконазол, міконазол, гризеофульвін);
препарати для лікування виразки шлунка (омепразол, сукральфат, циметидин);
орлістат для лікування ожиріння;
препарати для лікування ракових захворювань (капецитабин, тамоксифен, ерлотиніб);
препарати для лікування ВІЛ-інфекції;
дисульфирам для лікування алкогольної залежності;
зафирлукаст для лікування астми;
препарати для контролю епілепсії (карбамазепін, фенітоїн або примідон);
метилфенидат для лікування синдрому дефіциту уваги;
оральні контрацептиви ;
седативні препарати (барбітурати);
препарати, що пригнічують ріст імунних клітин (азатіоприн);
харчові добавки , що містять вітамін K.

Спільне застосування з їжею, алкоголем і напоями
Прийом великої кількості алкоголю може пригнічувати дію варфарину та збільшити МНО. І навпаки, хронічне вживання алкоголю може індукувати метаболізм варфарину. Допускається помірне споживання алкоголю.
Слід уникати одночасного прийому Варфарина і продуктів з журавлини, які здатні пригнічувати метаболізм Варфарина і підвищити МНО.

Вагітність, грудне вигодовування і фертильність

застосування препарату

Завжди приймайте цей препарат в повній відповідності з рекомендаціями лікаря. При появі сумнівів, проконсультуйтеся з лікарем.
Варфарин призначають всередину один раз на добу бажано в один і той же час. Тривалість лікування визначається лікарем відповідно до показань до застосування.
Аналіз крові на згортання
Для більш точного визначення дози Варфарина перед початком лікування проводять аналіз крові для розрахунку міжнародного нормалізованого відношення (МНО). Надалі лабораторний контроль МНО проводять регулярно кожні 4-8 тижнів. Тривалість лікування залежить від Вашого клінічного стану .
Якщо Ви раніше не приймали Варфарин
Початкова доза становить 2 таблетки в день (5 мг варфарину натрію / сут.) Протягом перших 4-х днів. На 5-й день лікування визначають МНО і, відповідно до цього показником, призначають підтримуючу дозу препарату. Зазвичай підтримуюча доза препарату становить 1-3 таблетки в день (2,5-7,5 мг варфарину натрію / сут.).
Якщо Ви раніше брали Варфарин
Рекомендована стартова доза становить подвійну дозу відомої підтримуючої дози препарату і призначається протягом перших 2-х днів. Потім лікування продовжують за допомогою відомої підтримуючої дози. На 5-й день лікування проводять контроль МНО і корекцію дози відповідно до цього показником.
Діти
Дані про застосування Варфарина у дітей обмежені. Початкова доза зазвичай становить 0,2 мг / кг маси тіла на добу при нормальній функції печінки і 0,1 мг / кг маси тіла на добу при порушенні функції печінки.
Якщо Вам ≥ 65 років
Якщо Ви старше 65 років, Ви будете перебувати під більш ретельним наглядом лікаря, так як існує більш високий ризик розвитку небажаних реакцій.
Якщо у Вас хронічні захворювання печінки
Порушення функції печінки збільшує чутливість до варфарину, оскільки печінка продукує фактори згортання крові, а також метаболизирует Варфарин. У Вас буде більш ретельно проводитися аналіз згортання крові.
Якщо у Вас хронічні захворювання нирок
Якщо у Вас є захворювання нирок, та під час перебування на діалізі, незначна потреба в спеціальних рекомендаціях з підбору дози Варфарина.
При необхідності застосування Варфарина в дозі менше 2,5 мг рекомендується використовувати лікарський засіб іншого виробника, що забезпечує можливість такого дозування.
Якщо Ви прийняли препарату більше, ніж слід було
Якщо Ви вважаєте, що отримали дуже велику дозу препарату Варфарин або якщо у Вас кровотеча, яке не можна нічим пояснити, повідомте свого лікаря і не приймайте більше препарат до розмови з ним.
Якщо Ви забули прийняти препарат
Якщо Ви забули прийняти дозу, прийміть її як можна швидше. Не приймайте подвійну дозу, щоб компенсувати забуту. Якщо Ви пропустили кілька прийомів, повідомте про це лікаря.

Можливі небажані реакції

Подібно до всіх лікарських препаратів, Варфарин може викликати небажані реакції, однак вони виникають не у всіх.
При виникненні алергічної реакції, негайно зверніться до лікаря. Якщо у Вас з’явилися такі реакції, припиніть прийом препарату і негайно повідомте лікаря:
неспровоковане носова кровотеча ;
пофарбований в чорний або червоний колір кал, що може бути наслідком внутрішньої кровотечі;
темно-червоний або коричневий колір сечі, що може бути викликано проблемами з нирками або сечовим міхуром ;
лихоманка;
нудота і блювота.
Негайно повідомте лікаря, якщо у Вас з’явилася хвороблива висипка. У рідкісних випадках Варфарин може викликати серйозні шкірні захворювання , включаючи так звану кальціфілаксію, які можуть починатися з хворобливою шкірної висипки, але в подальшому можуть призвести до інших серйозних ускладнень. Ця небажана реакція частіше зустрічається у пацієнтів з хронічним захворюванням нирок.
Якщо у Вас з’явилася хоч одна з перерахованих небажаних реакцій, негайно повідомте свого лікаря:
алергічна реакція;
шкірний висип ;
випадання волосся;
діарея;
пурпурне забарвлення шкіри або синці;
жовте забарвлення шкіри або білків очей;
зміна кількості або забарвлення сечі.
Повідомлення про небажані реакції
Якщо у Вас з’явилися небажані реакції, повідомте про це свого лікаря. Це також відноситься до будь-яких небажаних реакцій, які не вказані в даному листку-вкладиші. Ви також можете повідомити про небажані реакції в інформаційну базу даних по небажаним реакціям (діям) на лікарські препарати, включаючи повідомлення про неефективність лікарських препаратів , виявленим на території держави (УП «Центр експертиз та випробувань в охороні здоров’я МОЗ РБ», rceth.by). Повідомляючи про небажані реакції, Ви допомагаєте отримати більше відомостей про безпеку препарату.

Тромб, що відірвався часто стає причиною вкрай важких наслідків для пацієнта. Причини тромбоутворення різноманітні, але механізм формування кров’яного згустку однаковий. Запобігти патологічний процес допоможе Варфарин – препарат з антикоагулянтним ефектом непрямої дії. Інструкція містить детальну інформацію.

Склад і форма випуску

Препарат Варфарин (Warfarin) проводиться у формі круглих світло-блакитних таблеток з хрестоподібної рискою, які фасуються в пластикові флакони по 250, 100 або 50 штук. Друга форма фасування – осередкові контурні упаковки, що містять по 25, 20, 14, 10 і 5 таблеток. Склад препарату:

Механізм дії

Активна речовина Варфарина блокує в печінці процес синтезу вітамін К-залежних факторів згортання крові. Препарат знижує їх концентрацію в крові, уповільнює процес утворення тромбів. Після першого прийому таблеток такий ефект спостерігається через 36-72 години, а максимальна дія відзначається через 5-7 днів постійної терапії. Після завершення прийому ліків активність факторів відновлюється за 4-5 днів.

Медикамент швидко і майже в повному обсязі всмоктується з шлунково-кишкового тракту , зв’язується з білками плазми на 98%, метаболізується в печінці. Неактивні метаболіти виділяються з жовчю, активні – реабсорбируются в шлунку і кишечнику, виходять з сечею. Період напіввиведення дорівнює 20-60 годинам.

Показання до застосування

Варфарина призначають для профилактикаи лікування емболії кровоносних судин і тромбозу. Список показань містить також такі підстави:

• гострий венозний тромбоз і емболія легеневої артерії ;
• рецидив інфаркту міокарда;
• венозний тромбоз після операції;
• емболіческій рецидив легеневої артерії;
• вторинні профілактичні заходи після інфаркту міокарда;
• мерехтіння передсердь;
• оперативне втручання з метою протезування серцевих клапанів і судин;
• тромбоз периферичних, мозкових і коронарних судин;
• кардіоверсія миготливої аритмії .

Як приймати Варфарин

Таблетки приймаються перорально, раз в день в один і той же час. Тривалість курсу визначає лікуючий лікар. На всьому протязі терапії кожні 4-8 тижнів обов’язковий контроль згортання крові через показник МНО (Міжнародне нормалізоване відношення).

Рекомендується підтримувати показник МНО на рівні від 2 до 3, якщо мова йде про профілактику венозного тромбозу , фібриляції передсердь, емболії легеневої артерії, ускладнених патологіях серцевих клапанів. При гострому інфаркті міокарда і протезуванні серцевих клапанів норма МНО повинна підтримуватися в рамках 2,5-3,5.

особливі вказівки

При лікуванні необхідно врахувати наступні особливі вказівки інструкції по застосуванню препарату:

1. Важливо строго дотримуватися призначеної лікарем дозування.
2. Існують стану, при яких дія Варфарина посилюється: гіпертиреоз, лихоманка, алкогольний цироз печінки, декомпенсована серцева недостатність.
3. При нирковій недостатності або нефротичному синдромі ефект від прийому може як підвищуватися, так і знижуватися.
4. Печінкова недостатність обумовлює посилення дії препарату.
5. Якщо при проходженні курсу лікування препаратом виникає необхідність в знеболюючих засобах, то необхідно вибрати парацетамол, трамадол або опіати.
6. Якщо у пацієнта виявлена ​​мутація гена, що кодує особливий фермент, дозування зменшується (через збільшення часу напіввиведення).
7. Не рекомендується призначати Варфарин пацієнтам з порушенням абсорбції галактози і глюкози, непереносимістю галактози і недоліком ферменту лактази.
8. Якщо стоїть завдання отримати швидкий антітромбіческій ефект, то рекомендується почати лікування з введення гепарину і потім п’ять-сім днів здійснювати комбіновану терапію Варфаріном і гепарином до встановлення стабільного рівня МНО.
9. Для виключення кумаринового некрозу у пацієнтів зі спадковою недостатністю антітромбіческого протеїну S або C лікування починається з введення гепарину (5-7 днів). Початкова дозування у таких хворих не повинна перевищувати 5 мг.
10. При індивідуальній несприйнятливості в варфарином призначається введення ударного обсягу препарату в 5-20 доз.
11. Необхідно ретельно контролювати стан літніх людей і людей з печінковою недостатністю.

Варфарин при вагітності

Препарат заборонений до призначення в першому триместрі і на останньому місяці вагітності. В інші періоди призначення допустимо тільки при винятковій необхідності. Діюча речовина препарату здатне швидко проникати через плаценту і порушувати процес ембріонального розвитку, провокуючи мутації і пороки на 6-12 тижні вагітності. Наслідком прийому стають кровотечі. Інструкція допускає застосування Варфарина при грудному вигодовуванні, препарат, потрапивши в молоко, не змінює показники згортання крові дитини.

У дитячому віці

В даний час відсутні достатні клінічні дані про ступінь ефективності і безпеки прийому препарату особами до 18 років. Застосування можливо тільки за рішенням досвідченого фахівця. Дозування призначається з розрахунку 0,2 мг на один кг ваги дитини за умови нормального функціонування печінки. В іншому випадку доза знижується до 0,1 мг на 1 кг ваги. При визначенні підтримуючої дози важливо враховувати показник МНО (рівні повинні бути, як у дорослих пацієнтів).

лікарська взаємодія

Таблетки Варфарин обов’язково призначаються після консультації з лікарем. Необхідно врахувати взаємодії ліків:

1. Поєднання кошти з клопідогрелем, тиклопідин, ацетилсаліциловою кислотою , дипіридамолом, нестероїдними протизапальними препаратами (крім інгібіторів циклооксигенази), пенициллинами веде до появи важких кровотеч.
2. Небезпека розвитку крововиливів посилюється при взаємодії медикаменту з циметидином, хлорамфенікол.
3. Посилити дію Варфарина на організм можуть Еритроміцин, Ціпрофлоксаіцн, Хінідин, Фторурацил, Тамоксифен, Гепарин, Азитроміцин.
4. Тетрацикліни, протигрипозна вакцина, стероїдні гормони, Омерпазол, Парацетамол, альфа-і бета-інтерферони, Офлоксацин, Метронідазол, Метотрексат підвищують ефективність препарату.
5. Алопуринол, Кетоконазол, Кларитроміцин, Итраконазол, Дісульфірам, вітамін А, Індометацин, Метотрексат, Миконазол, Кодеїн підсилюють дію засобу. Аналогічно діють тестостерон, Дигоксин, Амитриптилин, Пропранолол, вітамін Е, Азитроміцин, Флутамід, Флуоксетин, фенофібрати.
6. Підвищити активність кошти можуть екстракти шавлії, часнику, дягелю, гінкго, папайї. Знижують ефект ліки звіробій, женьшень.
7. Не слід поєднувати одночасно препарати звіробою і Варфарин.
8. Хінін, що міститься в тонізуючих напоях, підсилює вплив кошти.
9. Ліки підвищує ефективність похіднихсульфонілсечовини, гіпоглікемічних препаратів.
10. Дія медикаменту знижується при одночасному застосуванні з барбітуратами, вітаміном С, вальпроєвої кислотою, коензимом q10, Рифампіцином, циклоспорину.
11. Азатіоприн, Гризеофульвін, Ритонавір, ретиноїди, Сукральфат, Спіронолактон знижують ефективність ліків.
12. Поєднання Варфарина з діуретиками може збільшувати концентрацію факторів згортання крові, що веде до зниження дії антикоагулянта.
13. Вживання продуктів з високим рівнем вітаміну К (авокадо, зелень, капусти, сої, цибулі, гороху, коріандру, оливкового масла , ківі, латуку) веде до зменшення активності ліки.

Варфарин та алкоголь

Етанол підсилює ефект, який ліки Варфарин надає на організм. Під час терапії прийом алкгольних напоїв строго заборонений.

Побічні дії

Препарат Варфарин здатний викликати велику кількість побічних ефектів:

• кровоточивість;
• підвищення чутливості, кропив’янка;
• жовтяниця;
• збільшення активності ферментів печінки;
• анемія, еозинофілія;
• біль в животі, діарея, блювання, нудота;
• некроз шкіри або тубулярний;
• свербіж, висипи на шкірі, екзема;
• нефрит, уролітіаз;
• порушення метаболізму;
• васкуліт.

У 8% пацієнтів, які отримують терапію Варфаріном, спостерігаються кровотечі. З них 1% випадків є важкими і вимагають госпіталізації, а 0,25% – летальними. Фактором ризику розвитку кровоточивості є неконтрольована гіпертензія. Імовірність крововиливу підвищується в літньому віці, при кровотечах в анамнезі, після інсульту, при високій інтенсивності лікування антикоагулянтами і антиагрегантами, при поліморфізм одного з генів.

Рідкісним побічною дією медикаменту є кумариновий некроз. Він проявляється припухлістю і потемніння шкірних покривів сідниць або ніг. Пізніше ураження некротизируются. 90% випадків розвитку даного ефекту припадає на жінок. Прояв настає на 3-10 дні терапії, воно пов’язане з недостатністю антитромботических протеїнів, що є вродженим. Запобігти розвитку некрозу допоможе прийом ліків в малих дозах або одночасне вживання гепарину.

Ще більш рідкісним побічним ефектом лікарського засобу є долонно-підошовний синдром, який розвивається у чоловіків на тлі атеросклерозу. До ознак патології відносяться пурпурні симетричні ураження шкіри на підошвах стоп, на пальцях. При цьому відзначаються пекучі болі. Після скасування застосування лікарського засобу побічні ознаки відходять.

Передозування

Під час прийому доз, зазначених в інструкції по застосуванню, можуть розвиватися незначні кровотечі. Якщо вони з’являються, дозування знижується, або терапія на певний термін припиняється. У хворого визначають протромбіновий час і індекс МНО (міжнародне нормалізоване відношення) і діють по ситуації:

Протипоказання

Лікування Варфаріном має свої протипоказання:

• гіперчутливість до компонентів складу або підозра на неї;
• недолік білків С і S;
• гострі кровотечі;
• аневризма артерій;
• ішемічна хвороба серця;
• тромбоемболічні порушення гемостазу;
• важкі хвороби печінки, нирок, серця;
• варикозне розширення вен травного тракту;
• перший триместр і останній місяць вагітності;
• люмбальна пункція;
• гострий ДВС-синдром;
• геморагічний інсульт, тромбоцитопенія;
• внутрішньочерепний крововилив;
• підвищений ризик розвитку кровотеч, геморагічні розлади;
• злоякісна гіпертензія;
• виразка шлунка, дванадцятипалої кишки;
• важкі післяопераційні рани;
• бактеріальний ендокардит.

Умови продажу та зберігання

Варфарин – це рецептурний препарат, який слід зберігати при температурі не вище 25 градусів протягом п’яти років.

аналоги

Препарат можна замінити одним або декількома медикаментами, які надають подібну дію і мають той же або інший склад. До таких можна віднести:

• Варфарекс – антикоагулянтні таблетки, що містять натрію варфарин в формі клатрата;
• Мареван – таблетки з групи антикоагулянтів непрямої дії на основі того ж активного компонента;
• Прадакса – капсули з категорії прямих антикоагулянтів з функцією інгібітора тромбіну, що містять дабігатрану етексилат;
• Ксарелто – таблетки, інгібуючі фактори згортання крові, на основі ривароксабана.

Фенилин або Варфарин – що краще

Ціна

За Києві приблизна вартість складе.

Антикоагулянт непрямої дії

Фармакологічна дія

Антикоагулянт непрямої дії, похідне кумарину. Пригнічує синтез вітамін К-залежних факторів згортання крові (II, VII, IX і X) і антикоагулянтних протеїнів C і S в печінці.

Фармакокінетика

Після прийому всередину варфарин швидко абсорбується з шлунково-кишкового тракту. Він також абсорбується через шкіру.

Зв’язування з білками плазми високе. Проникає через плаценту. У незначних кількостях виділяється з грудним молоком.

Активна речовина варфарин є рацемическую суміш ізомерів, які метаболізуються в печінці. S-ізомер є більш активним і швидше метаболізується, ніж R-ізомер. Метаболізм відбувається за участю ферментів системи цитохрому P450 – 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 і 3A4, 2C9.

T 1/2 в середньому становить 40 год, в термінальній фазі – приблизно 1 тиждень. Кліренс R-ізомери зазвичай становить половину від кліренсу S-ізомери, при близьких значеннях V d, T 1/2 R-ізомери (37-89 год) більше, ніж у S-ізомери (21-43 год).

Дослідження з радіоактивною міткою показали, що після одноразового прийому всередину близько 92% варфарину виводиться з сечею у вигляді метаболітів і лише невелика кількість – у незміненому вигляді.

Лікування і профілактика тромбозу та емболії кровоносних судин: гострий венозний тромбоз і емболія легеневої артерії; післяопераційний тромбоз; повторний інфаркт міокарда; як додатковий засіб при проведенні хірургічного або медикаментозного (тромболітичної) лікування тромбозу, а також при електричної кардіоверсії миготливої ​​аритмії; рецидивний венозний тромбоз; повторна емболія легеневої артерії; протезування клапанів серця і судин (можлива комбінація з ацетилсаліциловою кислотою); тромбоз периферичних, коронарних і мозкових артерій; вторинна профілактика тромбозу та тромбоемболії після інфаркту міокарда і при мерехтінні передсердь.

Захворювання і стани з високим ризиком розвитку кровотеч, патологічні зміни крові. Недавні черепно-мозкові операції, офтальмологічні операції, хірургічні втручання з приводу травми з великим операційним полем. Тенденція до кровотечі при виразкових ураженнях шлунково-кишкового тракту, при захворюваннях сечостатевої системи , дихальної системи ; цереброваскулярні геморагії; аневризми; перикардит, ексудативний перикардит, бактеріальний ендокардит. Важкі захворювання печінки або нирок, тяжка артеріальна гіпертензія, гострий ДВС-синдром.

Загрозливий аборт, вагітність.

Неадекватні лабораторні умови спостереження за хворим, відсутність спостереження за хворими старечого віку, алкоголізм, психози, неорганізованість пацієнта.

Спинальная пункція і інші діагностичні процедури з потенційною загрозою неконтрольованого кровотечі. Велика регіональна анестезія, проведення блокади. Злоякісна артеріальна гіпертензія.

З боку системи згортання крові: кровотечі, гематоми, анемія; рідко – некрози шкіри та інших тканин внаслідок локальних тромбозів.

Дерматологічні реакції: дерматит, бульозний висип, алопеція.

З боку травної системи : нудота, блювання, діарея, болі в животі, гепатит, холестаз, жовтяниця, підвищення активності печінкових ферментів.

З боку серцево-судинної системи : пурпурове забарвлення пальців стопи, васкуліти, відчуття холоду, озноб, парестезії.

З боку дихальної системи: рідко – трахеальная або трахео-бронхіальна кальцифікація при тривалій терапії (клінічне значення не встановлено).

Алергічні реакції: шкірний висип, набряк, лихоманка, кропив’янка, свербіж шкіри.

особливі вказівки

Ризик розвитку кровотеч підвищується при інтенсивній і тривалій антикоагулянтної терапії.

В період лікування слід контролювати дози і періодично визначати протромбіновий час або інші параметри коагуляції.

При застосуванні варфарину одночасно з іншими препаратами слід враховувати високу ймовірність лікарської взаємодії.

Антикоагулянтна терапія варфарином може підвищувати ризик емболії частками атеросклеротичних бляшок.

З особливою обережністю і після ретельного аналізу співвідношення ризику і користі слід застосовувати варфарин в наступних випадках: інфекційні захворювання (в т.ч. спру) або дисбактеріоз (внаслідок терапії антибіотиками); при травмі, яка може викликати внутрішню кровотечу; хірургічне втручання або травма з великої кровоточить поверхнею; постійні катетери; важка і помірна артеріальна гіпертензія; відомий або очікуваний дефіцит протеїну C; істинна поліцитемія, васкуліти, важкий діабет; помірні і важкі алергічні реакції , анафілактичні реакції.

У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю потрібно більш частий лабораторний моніторинг і корекція доз варфарину.

При застосуванні варфарину особливий нагляд потрібно пацієнтам похилого віку, особам з розумовими порушеннями.

Вважають, що нирковий кліренс незначний вплив на інтенсивність дії варфарину.

Безпека і ефективність варфарину у дітей і підлітків у віці до 18 років не встановлені.

При нирковій недостатності

Протипоказаний при важких захворюваннях нирок.

При порушенні функцій печений

Протипоказаний при важких захворюваннях печінки.

При порушеннях функції печінки можливе потенціювання ефектів варфарину внаслідок порушення синтезу факторів згортання і зменшення метаболізму варфарину.

літнім

При застосуванні варфарину особливий нагляд потрібно пацієнтам похилого віку.

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Варфарин протипоказаний при вагітності. Легко проникає через плацентарний бар’єр і може викликати геморагічні порушення у плода, а також аномалії розвитку кісток.

Варфарин виділяється з грудним молоком в неактивній формі. У грудних дітей, матері яких в період грудного вигодовування отримували варфарин, не виявлено змін протромбінового часу. Дія варфарину у недоношених новонароджених не вивчена.

лікарська взаємодія

При одночасному застосуванні з антикоагулянтами і препаратами з антиагрегантну активність підвищується ризик розвитку кровотеч.

При одночасному застосуванні з антихолінергічними засобами можливі порушення пам’яті та уваги у пацієнтів похилого віку.

При одночасному застосуванні з інгібіторами мікросомальних ферментів печінки посилюється антикоагулянтна дія варфарину і підвищується ризик розвитку кровотеч.

При одночасному застосуванні з гіпоглікемічними засобами похідними сульфонілсечовини можливе посилення їх гіпоглікемічної ефекту.

При одночасному застосуванні антикоагулянтну дію варфарину зменшують: індуктори мікросомальних ферментів печінки (в т.ч. барбітурати, фенітоїн, карбамазепін), глутетимід, гризеофульвін, діклоксаціллін, коензим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноїди, рифампіцин, сукральфат, феназон, холестирамін, глутетимід, вітамін К, ацитретин, діуретики (спіронолактон і хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, мітотан, цизаприд, препарати женьшеню, глюкагон.

Можливе посилення антикоагулянтної дії варфарину і підвищення ризику розвитку кровотеч при одночасному застосуванні з гепарином, НПЗЗ (в т.ч. з ацетилсаліциловою кислотою), похідними піразолону (в т.ч. з фенілбутазоном, сульфінпіразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбінацією парацетамолу і кодеїну , антиаритмічними засобами (в т.ч. з аміодароном, хінідином, пропафеноном, морацизин), протимікробними і протигрибковими засобами (в т.ч. з хлорамфеніколом, метронідазолом, цефамандолом, цефметазол, цефоперазоном, цефазоліном, еритроміцином, азитроміцином, рокситромицином, кларитроміцином, ко-тримоксазол, міконазолом, кетоконазолом, ітраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотою, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аміносаліцилової кислотою, бензилпенициллином, доксицикліном, ізоніазидом, неоміцином, тетрациклінами, азтреонамом), глібенкламідом, вальпроєвої кислотою, хініном, прогуанілом, циклофосфамідом, метотрексатом, фторурацилом, з комбін аціямі етопозиду і віндезіна або карбоплатин, іфосфаміду з месной, тамоксифеном, флутамідом, інтерфероном альфа (при хронічному гепатиті С), інтерфероном бета, саквінавіром, клофібратом, ципрофибратом, фенофібратом, гемфіброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пірацетамом, даназолом, трамадолом .

У хворих з хронічним алкоголізмом, що приймають дисульфірам спостерігалося посилення ефектів варфарину.

При одночасному застосуванні з холестираміном знижується абсорбція і біодоступність варфарину.

При одночасному застосуванні з тиклопідином описані випадки пошкодження печінки. Антикоагулянтну дію варфарину не змінюється.

При одночасному застосуванні з феназоном концентрація варфарину в плазмі крові зменшується.

При одночасному застосуванні з фенітоїном повідомляється про початковому підвищенні антикоагулянтной активності з подальшим її зниженням.

При одночасному застосуванні з флуоксетином, тразодоном, вітаміном E є повідомлення про посилення дії варфарину.

При одночасному застосуванні з циклоспорином спостерігається взаємне зменшення ефектів.

При одночасному застосуванні з еноксацином зменшується кліренс R-ізомери, але не S-ізомери, при цьому протромбіновий час не збільшується.

При одночасному застосуванні з етакриновою кислотою можливе посилення діуретичного ефекту, гіпокаліємії, тому що в результаті конкуренції за зв’язування з білками плазми концентрація вільної (активної) етакриновою кислоти підвищується.

При регулярному вживанні алкоголю можливо зменшення ефектів варфарину, мабуть, за рахунок індукції ферментів печінки. Однак при пошкодженні печінки ефекти варфарину можуть посилюватись.

При випадковому прийомі великої кількості алкоголю можливе посилення дії варфарину.

Індивідуальний, залежно від параметрів згортання крові, реакції хворого на лікування, клінічної ситуації. Приймають всередину в дозі 2-10 мг / сут.

Торгова назва препарату:

Міжнародна непатентована назва:

Лікарська форма

склад

Активний компонент: Варфарин натрію 2,5 мг
Допоміжні компоненти : Лактоза – 50,0 мг, крохмаль кукурудзяний 34,6 мг, кальцію гідрофосфату дигідрат – 32,2 мг, індигокармін – 6,4 мкг, повідон 30 – 1,0 мг, магнію стеарат – 600 мкг.

опис

Круглі таблетки двоопуклої форми з хрестоподібної рискою, світло-блакитного кольору.

Фармакотерапевтична група

Антикоагулянтну засіб непрямої дії.

Код АТС

Фармакологічні властивості

Варфарин блокує в печінці синтез вітамін К залежних факторів згортання крові, а саме, фактора II, VII, IX і X. Концентрація цих компонентів у крові знижується, процес згортання сповільнюється. Початок протизсідного дії спостерігається через 36-72 години від початку прийому препарату з розвитком максимального ефекту на 5-7 день від початку застосування. Після припинення прийому препарату відновлення активності вітамін К-залежних факторів згортання крові відбувається протягом 4-5 днів.

Фармакокінетика
Препарат швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Зв’язування з білками плазми крові становить 97-99%. Метаболізується в печінці. Варфарин є рацемическую суміш, причому R- і S- ізомери метаболізуються в печінці різними шляхами. Кожен з ізомерів перетворюється в 2 основних метаболіти. Основним каталізатором метаболізму для S-енантіомер варфарину є фермент CYP2C9, а для R-енантіомер варфарину CYP1A2 і CYP3A4. Лівообертаюча варфарину (S-варфарин) володіє в 2-5 разів більшою антикоагулянтну активність, ніж правообертальні ізомер (R-енантіомер), однак період напіввиведення останнього більше. Пацієнти з поліморфізмом ферменту CYP2C9, включаючи алелі CYP2C9 * 2 і CYP2C9 * 3, можуть мати підвищену чутливість до варфарину і підвищений ризик розвитку кровотеч.

Варфарин виводиться з організму у вигляді неактивних метаболітів з жовчю, які реабсорбуються в шлунково-кишковому тракті і виділяються з сечею. Період напіввиведення становить від 20 до 60 годин. Для R-енантіомер період напіввиведення становить від 37 до 89 годин, а для S-енантіомер від 21 до 43 годин.

Показання до застосування

Лікування і профілактика тромбозів і емболій кровоносних судин: гострого і рецидивуючого венозного тромбозу, емболії легеневої артерії; вторинна профілактика інфаркту міокарда і профілактика тромбоемболічних ускладнень після інфаркту міокарда; профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з фібриляцією передсердь, ураженнями серцевих клапанів або з протезованими клапанами серця; лікування і профілактика минущих ішемічних атак і інсультів, профілактика післяопераційних тромбозів.

Протипоказання

Встановлена або підозрювана гіперчутливість до компонентів препарату, гостра кровотеча , вагітність (перший триместр і останні 4 тижні вагітності), важкі захворювання печінки або нирок, гострий ДВС-синдром, дефіцит білків С і S, тромбоцитопенія, пацієнти з високим ризиком кровотеч, включаючи пацієнтів з геморагічними розладами, варикозним розширенням вен стравоходу, аневризмою артерій, люмбальної пункції , виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки, з важкими ранами (включаючи операційні), бактеріальним ендокардитом, злоякісною гіпертензією , геморагічним інсультом, внутрішньочерепних крововиливом.

Застосування в період вагітності та грудного вигодовування

Варфарин швидко проникає через плаценту, надає тератогенну дію на плід, приводячи до розвитку варфарінового синдрому у плоду на 6-12 тижні вагітності. Прояви цього синдрому: назальная гіпоплазія (сідлоподібна деформація носа та інші хрящові зміни) і точкова хондродисплазія при рентгенологічному дослідженні (особливо в хребті і довгих трубчастих кістках), короткі кисті і пальці рук, атрофія зорового нерва , катаракта, яка веде до повної або часткової сліпоти, затримка розумового і фізичного розвитку і мікроцефалія. Препарат може викликати кровоточивість в кінці вагітності і під час пологів. Прийом препарату під час вагітності може викликати вроджені вади розвитку і приводити до смерті плоду. Препарат не можна призначати в 1-му триместрі вагітності і протягом останніх 4-х тижнів. Використання варфарину не рекомендується в терміни вагітності, крім випадків крайньої необхідності. Жінки репродуктивного віку повинні використовувати метод ефективної контрацепції під час застосування варфарину.

Варфарин виводиться з грудним молоком, але при прийомі терапевтичних доз варфарину не очікується впливу на вигодовуються дитини. Варфарин може бути використаний під час грудного вигодовування.

Дані про вплив варфарину на фертильність відсутні.

Спосіб застосування та дози

Варфарин призначається 1 раз на добу бажано в один і той же час. Тривалість лікування визначається лікарем відповідно до показань до застосування.

Контроль під час лікування:
Перед початком терапії визначають Міжнародне нормалізоване відношення (МНО). Надалі лабораторний контроль проводять регулярно кожні 4-8 тижнів. Тривалість лікування залежить від клінічного стану пацієнта. Лікування можна відміняти відразу.

Пацієнти, які раніше не приймали Варфарин:
Початкова доза становить 5 мг / добу (2 таб. В день) протягом перших 4-х днів. На 5-ий день лікування визначається МНО і, відповідно до цього показником, призначається підтримуюча доза препарату. Зазвичай підтримуюча доза препарату становить 2,5-7,5 мг / день (1-3 таблетки в день).

Пацієнти, які раніше брали Варфарин:
Рекомендована стартова доза становить подвійну дозу відомої підтримуючої дози препарату і призначається протягом перших 2-х днів. Потім лікування продовжують за допомогою відомої підтримуючої дози. На 5-й день лікування проводять контроль МНО і корекцію дози відповідно до цього показником. Рекомендується підтримувати показник МНО від 2 до 3 в разі профілактики та лікування венозного тромбозу, емболії легеневої артерії, фібриляції передсердь, дилятационной кардіоміопатії, ускладнених захворювань клапанів серця, протезування клапанів серця біопротез. Більш високі показники МНО від 2,5 до 3,5 рекомендуються при протезуванні клапанів серця механічними протезами і ускладненому гострому інфаркті міокарда.

Діти:
Дані про застосування варфарину у дітей обмежені. Початкова доза зазвичай становить 0,2 мг / кг на добу при нормальній функції печінки і 0,1 мг / кг на добу при порушенні функції печінки. Підтримуюча доза підбирається відповідно до показників МНО. Рекомендовані рівні МНО такі ж, як і у дорослих. Рішення про призначення варфарину у дітей повинен приймати досвідчений фахівець. Лікування повинно проводитися під наглядом досвідченого фахівця-педіатра. Дози підбираються відповідно до наведеної нижче таблиці.

Люди похилого віку:
Не існує спеціальних рекомендацій щодо приймання варфарину у літніх людей. Однак літні пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом, тому що вони мають більш високий ризик розвитку побічних ефектів.

Пацієнти з печінковою недостатністю:
Порушення функцій печінки збільшує чутливість до варфарину, оскільки печінка продукує фактори згортання крові, а також метаболізує варфарин. У цієї групи пацієнтів необхідно ретельне моніторування показників МНО.

Пацієнти з нирковою недостатністю:
У пацієнтів з порушенням ниркової функції потрібно знизити дозу варфарину і проводити ретельний моніторинг (див. Розділ «Особливості застосування»).

Планові (елективні) хірургічні втручання:
Пре-, пери і пост-операційна антикоагулянтна терапія проводиться як зазначено нижче (якщо необхідна термінова відміна перорального антикоагулянтного ефекту – див. «Передозування»).

Побічна дія

Кровотечі. За рік кровотечі спостерігаються приблизно в 8% випадків серед пацієнтів, які отримують варфарин. З них 1,0% класифікується як важкі (внутрішньочерепні, ретроперітоніальние), що призводять до госпіталізації або переливання крові, і 0,25% як фатальні. Найчастіший фактор ризику для виникнення внутрішньочерепного крововиливу – нелікована або неконтрольована артеріальна гіпертензія. Імовірність кровотечі підвищується, якщо МНО значно вище цільового рівня. Якщо кровотеча почалася при МНО, що знаходиться в межах цільового рівня, значить, існують інші супутні умови, які повинні бути досліджені.

Прикладами такого ускладнення є носові кровотечі, кровохаркання, гематурія, кровотеча з ясен, синці на шкірі, вагінальна кровотеча, субкон’юнктивально кровотеча, кровотеча з прямої кишки та інших відділів шлунково-кишкового тракту, внутрішньомозковий кровотеча, тривалий або сильна кровотеча після травм або операцій. Можна очікувати розвитку кровотеч, в тому числі важких, в будь-якому органі. У пацієнтів, які отримували тривале лікування антикоагулянтами, повідомлялося про розвиток кровотеч, що приводили до смерті, госпіталізації або до необхідності переливання крові. До незалежним факторів ризику значного кровотечі під час застосування варфарину відносяться: похилий вік, високий рівень антикоагуляції, інсульт в анамнезі, шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі, супутні захворювання і фібриляція передсердь. У пацієнтів з поліморфізмом CYP2C9 (див. Розділ «Фармакокінетика») може бути підвищений ризик надмірно антикоагулянтної дії та епізодів кровотеч. У таких пацієнтів слід ретельно контролювати рівні гемоглобіну і МНО.

З боку травної системи: блювота, нудота, пронос.

Некрози. Кумариновий некроз – рідкісне ускладнення при лікуванні варфарином. Некроз звичайно починається з набрякання і потемніння шкіри нижніх кінцівок і сідниць, або (рідше) в інших місцях. Пізніше поразки стають некротичними. У 90% випадків некроз розвивається у жінок. Поразки спостерігаються з 3-го по 10 день прийому препарату і етіологія припускає недостатність антітромбіческого протеїну С або S. Вроджена недостатність цих протеїнів може бути причиною ускладнень, тому прийом варфарину повинен починатися одночасно з введенням гепарину і малими початковими дозами препарату. Якщо виникає ускладнення, то прийом варфарину припиняють і продовжують введення гепарину до загоєння або рубцювання уражень.

Долонно-підошовний синдром. Дуже рідкісне ускладнення при терапії варфарином, його розвиток характерно серед чоловіків з атеросклеротичними захворюваннями. Як припускають, варфарин викликає геморагії атероматозних бляшок, які призводять до мікроембола. Зустрічаються симетричні пурпурні ураження шкіри пальців і підошви стоп, що супроводжуються пекучими болями. Після припинення прийому варфарину зазначені симптоми поступово зникають.

Інші. Реакції гіперчутливості, що проявляються у вигляді шкірного висипу, і характеризуються оборотним підвищенням концентрації ензимів печінки; холестатичним гепатитом, васкулітом, приапизмом, оборотної алопецією і кальцификацией трахеї.

Незалежними факторами ризику розвитку серйозних кровотеч при лікуванні варфарином є: літній вік, висока інтенсивність супутньої антикоагулянтної і антиагрегантної терапії, наявність в анамнезі інсультів і шлунково-кишкових кровотеч.

Ризик кровотеч збільшений у пацієнтів з поліморфізмом гена СУР2С9.

Передозування

Показник ефективності лікування знаходиться на кордоні розвитку кровотеч, тому пацієнт може мати незначні кровотечі, наприклад, мікрогематурія, кровоточивість ясен і т.п. У легких випадках досить знизити дозу препарату або припинити лікування на короткий термін. При незначних кровотечах достатньо припинити прийом препарату до досягнення МНО цільового рівня. У разі розвитку тяжкої кровотечі – введення вітаміну К (внутрішньовенно) та активованого вугілля, концентрату факторів згортання або свіжозамороженої плазми.

Якщо пероральніантикоагулянти показані до призначення в подальшому, необхідно уникати великих доз вітаміну К, тому що резистентність до варфарину розвивається протягом 2 тижнів.

Схеми лікування при передозуванні:

Після проведення лікування необхідно тривале спостереження за пацієнтом, враховуючи те, що період напіввиведення варфарину становить 20-60 годин.

Взаємодія з іншими лікарськими речовинами

При одночасному призначенні необхідно також враховувати ефекти від припинення індукції і / або пригнічення дії варфарину іншими лікарськими засобами.

Ризик розвитку важких кровотеч підвищується при одночасному прийомі варфарину з препаратами, що впливають на рівень тромбоцитів і первинний гемостаз: ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, тиклопідин, дипіридамол, більшість нестероїдних протизапальних засобів (за винятком інгібіторів циклооксигенази-2), антибіотики групи пеніциліну у великих дозах.

Також слід уникати одночасного застосування варфарину з препаратами, що володіють вираженою інгібуючу дію на систему цитохрому P450, наприклад, циметидином і хлорамфеніколом, при прийомі яких протягом кілька днів збільшується небезпека кровотечі. У подібних випадках циметидин можна замінити, наприклад, ранітидином або фамотидин.

Речовини, що знижують ефект варфарину

Речовини, що підсилюють ефект варфарину

Речовини, що знижують або підсилюють ефект варфарину

Варфарин може підсилювати дію пероральних гіпоглікемічних засобів – похідних сульфонілсечовини.

У разі одночасного застосування варфарину з зазначеними вище препаратами, необхідно проводити контроль (МНО) на початку і в кінці лікування, і, по можливості, через 2-3 тижні від початку терапії.

особливі вказівки

Обов’язковою умовою терапії варфарином є суворе дотримання пацієнтом прийому призначеної дози препарату.

Пацієнти, які страждають на алкоголізм, а також пацієнти з деменцією, можуть бути не в змозі дотримуватися встановленого режиму прийому варфарину.

Такі стани, як лихоманка, гіпертиреоз, декомпенсована серцева недостатність, алкоголізм з супутніми ураженнями печінки, можуть посилювати дію варфарину. При гіпотиреозі ефект варфарину може бути знижений. У разі ниркової недостатності або нефротичного синдрому підвищується рівень вільної фракції варфарину в плазмі крові, яка в залежності від супутніх захворювань може призводити як посилення, так і до зниження ефекту. У разі помірної печінкової недостатності ефект варфарину посилюється.

У всіх перерахованих вище станах повинно проводитися ретельне моніторування рівня МНО.

Пацієнтам, які отримують варфарин, як знеболюючих препаратів рекомендується призначати парацетамол, трамадол або опіати.

Пацієнти з мутацією гена, що кодує фермент СУР2С9, мають більш тривалий період напіввиведення варфарину. Цим пацієнтам потрібні більш низькі дози препарату, тому що при прийомі звичайних терапевтичних доз підвищується ризик кровотеч. Не слід приймати варфарин пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази, синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції в зв’язку з наявністю у складі препарату лактози (в якості допоміжної речовини).

У разі необхідності настання швидкого антітромбіческого ефекту, рекомендується починати лікування з введення гепарину; потім протягом 5-7 днів слід проводити комбіновану терапію гепарином і варфарином до тих пір, поки цільовий рівень МНО НЕ буде зберігатися протягом 2 днів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

У пацієнтів з недостатністю протеїну С існує ризик виникнення некрозу шкіри на початку терапії варфарином. Така терапія повинна починатися без ударної дози варфарину, навіть при застосуванні гепарину. Пацієнти з недостатністю протеїну S також можуть піддаватися даному ризику, і в даних обставинах рекомендується більш повільний початок терапії варфарином.

У разі індивідуальної резистентності до варфарину (зустрічається досить рідко) для досягнення терапевтичного ефекту необхідно від 5 до 20 ударних доз варфарину. Якщо прийом варфарину у таких пацієнтів неефективний, слід встановити і інші можливі причини, як то: одночасний прийом варфарину з іншими лікарськими засобами (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими речовинами»), неадекватний харчовий раціон, лабораторні помилки.

Лікування пацієнтів літнього віку повинно проводитися з особливими пересторогами, тому що синтез факторів згортання і печінковий метаболізм у таких пацієнтів знижується, внаслідок чого може наступити надмірний ефект від дії варфарину.

Рекомендується дотримуватися обережності у пацієнтів з порушенням ниркової функції, внаслідок чого повинен частіше моніторувати рівень МНО у пацієнтів з ризиком гіперкоагуляції, наприклад, при тяжкій артеріальній гіпертензії або захворюваннях нирок (див. Розділ «Спосіб застосування та дози»).

Форма випуску

За 50 або 100 таблеток у пластиковому флаконі, укупоренном навинчивающейся кришкою, під якою вмонтована прокладка з кільцем для відриву, що забезпечує контроль першого розтину. По 1 флакону разом з інструкцією із застосування поміщають в картонну пачку.
АБО
По 50 або 100 таблеток у пластиковому флаконі, укупоренном навинчивающейся кришкою, під якою вмонтована прокладка з кільцем для відриву, що забезпечує контроль першого розтину. Частина етикетки прикріплена до флакону спеціальною липкою стрічкою, яка дозволяє піднімати етикетку. Інструкція по застосуванню зроблена у вигляді складного листка, поміщеного під рухому частину етикетки, край інструкції фіксований до флакону.

Термін придатності

5 років.
Не застосовувати препарат після закінчення терміну придатності.

Умови зберігання

При температурі не вище 25 ° С.
Зберігати в недоступному для дітей місці.

Умови та термін зберігання

Компанія-власник РУ

Такеда Фарма А / С, Данія
Дюбендаль Аллі 10,
2630 Тааструп, Данія
Takeda Pharma A / S, Denmark
Dybendal Alle 10,
2630 Taastrup, Denmark

Виробник

Такеда Фарма Сп. з о.о., Польща
12, вул. Ксенства ловицького,
99-420 Ґміна Лишковіце, Польща
Takeda Pharma Sp. z oo, Poland
12 Ksiestwa Lowickiego St.,
99-420 Lyszkowice, Poland

Претензії споживачів надсилати на адресу:

ТОВ «Такеда Фармасьютікалс»
119048 Київ, вул. Усачова, д. 2, стор. 1

Лікарський засіб варфарин є похідним кумарину, відноситься до групи антикоагулянтів непрямої дії і використовується, головним чином, для лікування і попередження тромбозу і емболії кровоносних судин. Наявність у кумаринів антикоагулянтних властивостей було виявлено, як це часто буває в медицині, випадково. Початок ХХ століття для Північної Америки було ознаменовано спалахом нового захворювання у великої рогатої худоби, який проявляється рясними спонтанними або посттравматичними кровотечами. Згодом місцевим ветеринарам вдалося встановити зв’язок між цими кровотечами і поїданням коровами ураженого цвіллю конюшини, з якого було виділено речовина «піонер» дікумарінового ряду – дикумарол, який, власне, і викликав «хвороба солодкого конюшини». Спочатку областю застосування дікумарола (який отримав абревіатурне назву «варфарин» – похідне від назви фірми-творця і виробника). З кінця 40-их років минулого століття варфарин вперше почали використовувати для лікування та попередження тромбозів. За короткий час клініцисти оцінили переваги варфарину над похідними індандіону, і цей препарат зайняв міцне місце в арсеналі гематологів. У 2001 році він вперше був зареєстрований в України. На сьогоднішній день варфарину вдалося практично повністю витіснити всі інші антикоагулянти непрямої дії.

В наші дні показання до призначення варфарину досить широкі. Його ефективність підтверджена у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання з приводу протезування клапанів серця; у пацієнтів після перенесеного гострого коронарного синдрому. Варфарин широко застосовується у пацієнтів з миготливою аритмією без поразки клапанів серця з метою попередження ішемічного інсульту, вірогідність виникнення якого на тлі прийому препарату знижується на 61%. Необхідність тривалої терапії антикоагулянтами у пацієнтів з штучними клапанами серця пов’язана з високим ризиком тромбоемболій, причиною якого є тромбірованная поверхню протеза серцевого клапана.

Прим варфарину даною категорією пацієнтів дозволяє знизити ризик тромбоемболій на 75%. Препарат з успіхом використовується і при тромбозах (тромбоемболіях) і тромбофлебіті глибоких вен нижніх кінцівок. Більшість пов’язаних з тромбоемболією операцій чреваті розвитком венозних ускладнень різного ступеня тяжкості. Слід зазначити, що в клінічній практиці будь-яке захворювання, що викликає необхідність тривалої іммобілізації пацієнта, підвищує ризик виникнення венозного тромбозу. Додаткові фактори ризику – літній вік, надмірна вага, наявність злоякісних пухлин і варикозу. На цьому несприятливому фоні дієву допомогу здатний надати варфарин. Прийом даного препарату особами, які перенесли венозний тромбоз, повинен здійснюватися тривалий час (від 3 до 6 місяців), а в деяких випадках – і зовсім довічно. Ще одним полем діяльності для варфарину є противотромботическое терапія для попередження атеросклеротичних ускладнень. Ефективність цього препарату як при його використанні в якості єдиного засобу, так і в поєднанні з аспірином у пацієнтів з гострим коронарним синдромом була підтверджена в цілій серії великих багатоцентрових досліджень. Однак необхідно все ж додати, що на сьогоднішній день застосування варфарину у пацієнтів з ішемічною хворобою серця обмежена в силу збільшення частоти геморагічних ускладнень. Лікування варфарином має на увазі початковий період насичення, коли приймаються більш високі дози препарату, після чого, за умови ретельного контролю за рівнем міжнародного нормалізованого відношення (показник системи згортання крові), проводиться корекція дози. Слід також зазначити, що при прийомі варфарину необхідно уникати внутрішньом’язових ін’єкцій, тому що в таких випадках зростає ризик розвитку гематом. Необхідні в цей період лікарські засоби потрібно вводити внутрішньовенно або приймати у вигляді таблеток.

фармакологія

Антикоагулянт непрямої дії, похідне кумарину. Пригнічує синтез вітамін К-залежних факторів згортання крові (II, VII, IX і X) і антикоагулянтних протеїнів C і S в печінці.

Фармакокінетика

Після прийому всередину варфарин швидко абсорбується з шлунково-кишкового тракту. Він також абсорбується через шкіру.

Зв’язування з білками плазми високе. Проникає через плаценту. У незначних кількостях виділяється з грудним молоком.

Активна речовина варфарин є рацемическую суміш ізомерів, які метаболізуються в печінці. S-ізомер є більш активним і швидше метаболізується, ніж R-ізомер. Метаболізм відбувається за участю ферментів системи цитохрому P450 – 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 і 3A4, 2C9.

T 1/2 в середньому становить 40 год, в термінальній фазі – приблизно 1 тиждень. Кліренс R-ізомери зазвичай становить половину від кліренсу S-ізомери, при близьких значеннях V d, T 1/2 R-ізомери (37-89 год) більше, ніж у S-ізомери (21-43 год).

Дослідження з радіоактивною міткою показали, що після одноразового прийому всередину близько 92% варфарину виводиться з сечею у вигляді метаболітів і лише невелика кількість – у незміненому вигляді.

Форма випуску

5 штук. – упаковки осередкові контурні (1) – пачки картонні.
5 штук. – упаковки осередкові контурні (2) – пачки картонні.
5 штук. – упаковки осередкові контурні (3) – пачки картонні.
5 штук. – упаковки осередкові контурні (4) – пачки картонні.
5 штук. – упаковки осередкові контурні (5) – пачки картонні.
5 штук. – упаковки осередкові контурні (10) – пачки картонні.
10 шт. – упаковки осередкові контурні (1) – пачки картонні.
10 шт. – упаковки осередкові контурні (2) – пачки картонні.
10 шт. – упаковки осередкові контурні (3) – пачки картонні.
10 шт. – упаковки осередкові контурні (4) – пачки картонні.
10 шт. – упаковки осередкові контурні (5) – пачки картонні.
14 шт. – упаковки осередкові контурні (1) – пачки картонні.
14 шт. – упаковки осередкові контурні (2) – пачки картонні.
14 шт. – упаковки осередкові контурні (3) – пачки картонні.
14 шт. – упаковки осередкові контурні (4) – пачки картонні.
14 шт. – упаковки осередкові контурні (5) – пачки картонні.
20 шт. – упаковки осередкові контурні (1) – пачки картонні.
20 шт. – упаковки осередкові контурні (2) – пачки картонні.
20 шт. – упаковки осередкові контурні (3) – пачки картонні.
20 шт. – упаковки осередкові контурні (4) – пачки картонні.
20 шт. – упаковки осередкові контурні (5) – пачки картонні.
25 шт. – упаковки осередкові контурні (1) – пачки картонні.
25 шт. – упаковки осередкові контурні (2) – пачки картонні.
25 шт. – упаковки осередкові контурні (3) – пачки картонні.
25 шт. – упаковки осередкові контурні (4) – пачки картонні.
25 шт. – упаковки осередкові контурні (5) – пачки картонні.
50 шт. – банки (1) – пачки картонні.
100 шт. – банки (1) – пачки картонні.
250 шт. – банки (1) – пачки картонні.
50 шт. – банки полімерні (1) – пачки картонні.
100 шт. – банки полімерні (1) – пачки картонні.
250 шт. – банки полімерні (1) – пачки картонні.

дозування

Індивідуальний, залежно від параметрів згортання крові, реакції хворого на лікування, клінічної ситуації. Приймають всередину в дозі 2-10 мг / сут.

взаємодія

При одночасному застосуванні з антикоагулянтами і препаратами з антиагрегантну активність підвищується ризик розвитку кровотеч.

При одночасному застосуванні з антихолінергічними засобами можливі порушення пам’яті та уваги у пацієнтів похилого віку.

При одночасному застосуванні з інгібіторами мікросомальних ферментів печінки посилюється антикоагулянтна дія варфарину і підвищується ризик розвитку кровотеч.

При одночасному застосуванні з гіпоглікемічними засобами похідними сульфонілсечовини можливе посилення їх гіпоглікемічної ефекту.

При одночасному застосуванні антикоагулянтну дію варфарину зменшують: індуктори мікросомальних ферментів печінки (в т.ч. барбітурати, фенітоїн, карбамазепін), глутетимід, гризеофульвін, діклоксаціллін, коензим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноїди, рифампіцин, сукральфат, феназон, холестирамін, глутетимід, вітамін К, ацитретин, діуретики (спіронолактон і хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, мітотан, цизаприд, препарати женьшеню, глюкагон.

Можливе посилення антикоагулянтної дії варфарину і підвищення ризику розвитку кровотеч при одночасному застосуванні з гепарином, НПЗЗ (в т.ч. з ацетилсаліциловою кислотою), похідними піразолону (в т.ч. з фенілбутазоном, сульфінпіразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбінацією парацетамолу і кодеїну , антиаритмічними засобами (в т.ч. з аміодароном, хінідином, пропафеноном, морацизин), протимікробними і протигрибковими засобами (в т.ч. з хлорамфеніколом, метронідазолом, цефамандолом, цефметазол, цефоперазоном, цефазоліном, еритроміцином, азитроміцином, рокситромицином, кларитроміцином, ко-тримоксазол, міконазолом, кетоконазолом, ітраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотою, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аміносаліцилової кислотою, бензилпенициллином, доксицикліном, ізоніазидом, неоміцином, тетрациклінами, азтреонамом), глібенкламідом, вальпроєвої кислотою, хініном, прогуанілом, циклофосфамідом, метотрексатом, фторурацилом, з комбін аціямі етопозиду і віндезіна або карбоплатин, іфосфаміду з месной, тамоксифеном, флутамідом, інтерфероном альфа (при хронічному гепатиті С), інтерфероном бета, саквінавіром, клофібратом, ципрофибратом, фенофібратом, гемфіброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пірацетамом, даназолом, трамадолом .

При одночасному застосуванні з трициклічними антидепресантами, дізопірамідом, фелбаматом, тербінафіном, алопуринолом, дипіридамолом, хлоралгидратом, ранітидином, аскорбінової кислотою, токоферолом дані про лікарську взаємодію неоднозначні.

У хворих з хронічним алкоголізмом, що приймають дисульфірам спостерігалося посилення ефектів варфарину.

При одночасному застосуванні з холестираміном знижується абсорбція і біодоступність варфарину.

При одночасному застосуванні з тиклопідином описані випадки пошкодження печінки. Антикоагулянтну дію варфарину не змінюється.

При одночасному застосуванні з феназоном концентрація варфарину в плазмі крові зменшується.

При одночасному застосуванні з фенітоїном повідомляється про початковому підвищенні антикоагулянтной активності з подальшим її зниженням.

При одночасному застосуванні з флуоксетином, тразодоном, вітаміном E є повідомлення про посилення дії варфарину.

При одночасному застосуванні з циклоспорином спостерігається взаємне зменшення ефектів.

При одночасному застосуванні з еноксацином зменшується кліренс R-ізомери, але не S-ізомери, при цьому протромбіновий час не збільшується.

При одночасному застосуванні з етакриновою кислотою можливе посилення діуретичного ефекту, гіпокаліємії, тому що в результаті конкуренції за зв’язування з білками плазми концентрація вільної (активної) етакриновою кислоти підвищується.

При регулярному вживанні алкоголю можливо зменшення ефектів варфарину, мабуть, за рахунок індукції ферментів печінки. Однак при пошкодженні печінки ефекти варфарину можуть посилюватись.

При випадковому прийомі великої кількості алкоголю можливе посилення дії варфарину.

Побічні дії

З боку системи згортання крові: кровотечі, гематоми, анемія; рідко – некрози шкіри та інших тканин внаслідок локальних тромбозів.

Дерматологічні реакції: дерматит, бульозний висип, алопеція.

З боку травної системи: нудота, блювання, діарея, болі в животі, гепатит, холестаз, жовтяниця, підвищення активності печінкових ферментів.

З боку серцево-судинної системи: пурпурове забарвлення пальців стопи, васкуліти, відчуття холоду, озноб, парестезії.

З боку центральної нервової системи: втома, летаргія, астенія, головний біль, запаморочення, порушення смаку.

З боку дихальної системи: рідко – трахеальная або трахео-бронхіальна кальцифікація при тривалій терапії (клінічне значення не встановлено).

Алергічні реакції: шкірний висип, набряк, лихоманка, кропив’янка, свербіж шкіри.

показання

Лікування і профілактика тромбозу та емболії кровоносних судин: гострий венозний тромбоз і емболія легеневої артерії; післяопераційний тромбоз; повторний інфаркт міокарда; як додатковий засіб при проведенні хірургічного або медикаментозного (тромболітичної) лікування тромбозу, а також при електричної кардіоверсії миготливої ​​аритмії; рецидивний венозний тромбоз; повторна емболія легеневої артерії; протезування клапанів серця і судин (можлива комбінація з ацетилсаліциловою кислотою); тромбоз периферичних, коронарних і мозкових артерій; вторинна профілактика тромбозу та тромбоемболії після інфаркту міокарда і при мерехтінні передсердь.

Протипоказання

Захворювання і стани з високим ризиком розвитку кровотеч, патологічні зміни крові. Недавні черепно-мозкові операції, офтальмологічні операції, хірургічні втручання з приводу травми з великим операційним полем. Тенденція до кровотечі при виразкових ураженнях шлунково-кишкового тракту, при захворюваннях сечостатевої системи, дихальної системи; цереброваскулярні геморагії; аневризми; перикардит, ексудативний перикардит, бактеріальний ендокардит. Важкі захворювання печінки або нирок, тяжка артеріальна гіпертензія, гострий ДВС-синдром.

Загрозливий аборт, вагітність.

Неадекватні лабораторні умови спостереження за хворим, відсутність спостереження за хворими старечого віку, алкоголізм, психози, неорганізованість пацієнта.

Спинальная пункція і інші діагностичні процедури з потенційною загрозою неконтрольованого кровотечі. Велика регіональна анестезія, проведення блокади. Злоякісна артеріальна гіпертензія.

особливості застосування

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Варфарин протипоказаний при вагітності. Легко проникає через плацентарний бар’єр і може викликати геморагічні порушення у плода, а також аномалії розвитку кісток.

Варфарин виділяється з грудним молоком в неактивній формі. У грудних дітей, матері яких в період грудного вигодовування отримували варфарин, не виявлено змін протромбінового часу. Дія варфарину у недоношених новонароджених не вивчена.

Застосування при порушеннях функції печінки

Протипоказаний при важких захворюваннях печінки.

Застосування при порушеннях функції нирок

Протипоказаний при важких захворюваннях нирок.

Застосування у дітей

особливі вказівки

Ризик розвитку кровотеч підвищується при інтенсивній і тривалій антикоагулянтної терапії.

В період лікування слід контролювати дози і періодично визначати протромбіновий час або інші параметри коагуляції.

При застосуванні варфарину одночасно з іншими препаратами слід враховувати високу ймовірність лікарської взаємодії.

Антикоагулянтна терапія варфарином може підвищувати ризик емболії частками атеросклеротичних бляшок.

З особливою обережністю і після ретельного аналізу співвідношення ризику і користі слід застосовувати варфарин в наступних випадках: інфекційні захворювання (в т.ч. спру) або дисбактеріоз (внаслідок терапії антибіотиками); при травмі, яка може викликати внутрішню кровотечу; хірургічне втручання або травма з великої кровоточить поверхнею; постійні катетери; важка і помірна артеріальна гіпертензія; відомий або очікуваний дефіцит протеїну C; істинна поліцитемія, васкуліти, важкий діабет; помірні і важкі алергічні реакції, анафілактичні реакції.

У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю потрібно більш частий лабораторний моніторинг і корекція доз варфарину.

При застосуванні варфарину особливий нагляд потрібно пацієнтам похилого віку, особам з розумовими порушеннями.

Вважають, що нирковий кліренс незначний вплив на інтенсивність дії варфарину.

При порушеннях функції печінки можливе потенціювання ефектів варфарину внаслідок порушення синтезу факторів згортання і зменшення метаболізму варфарину.

Безпека і ефективність варфарину у дітей і підлітків у віці до 18 років не встановлені.