В12-дефіцитна анемія

Мегалобластну анемію спричинює дефіцит вітаміну В 12 , який призводить до порушення продукції еритробластів, їх передчасного руйнування в кістковому мозку (неефективний еритропоез) і скорочення тривалості життя аномальних еритроцитів в крові. Мінімальна денна потреба у вітаміні В 12 становить 2–5 мкг. Основним джерелом є м’ясо і молоко. Запасів в організмі вистачає на 4 роки. Вітамін В 12 після зв’язування з внутрішнім фактором Кастла (IF), який синтезується клітинами слизової оболонки шлунка всмоктується в дистальному відділі тонкого кишківника. У крові транспортується після зв’язування з транскобаламіном. Дефіцит В 12 зумовлює порушення синтезу пуринових основ, необхідних для побудови ДНК, що проявляється порушенням з боку тканин із високим клітинним оновленням (напр., слизова оболонка ШКТ), а також з боку нервової системи (порушення метаболізму мієліну та атрофія нервових волокон).

Причини тяжкого дефіциту вітаміну В 12:

1) порушення абсорбції (спричинені неправильною будовою внутрішнього фактора Кастла або рецептора для всмоктування комплексу IF-B 12 в клубової кишці): хвороба Аддісона-Бірмера, стан після гастректомії, після баріатричних операцій, стан після резекції клубової кишки, гастрит, викликаний H. pylori, хвороба Крона, синдром Золлінгера-Еллісона, синдром посиленого бактеріального росту;

3) оксид азоту, що застосовується в анестезіології.

Причини незначного або помірного дефіциту вітаміну В 12:

1) незначні або середнього ступеня порушення всмоктування (порушення доступу до вітаміну В 12 , який знаходиться у харчових продуктах): легкий неімунний хронічний атрофічний гастрит, метформін, блокатори секреції соляної кислоти, хронічний панкреатит, вроджені селективні порушення всмоктування;

2) веганська або сувора вегетаріанська дієта, гіпотрофія;

Найчастіша причина ― це хвороба Аддісона-Бірмера (син. «злоякісна анемія»), зумовлена наявністю аутоантитіл проти парієтальних клітин слизової оболонки шлунка і IF, та аутоімунним метапластичним атрофічним гастритом (AMAG) →розд. 4.6 .3. Медіана захворюваності у віці ≈70–80 р.

Клінічна картина та типовий перебіг

1. Загальні симптоми анемії (→розд. 15.1): з’являються на запущеній стадії захворювання.

2. Симптоми з боку ШКТ: у ≈50 % пацієнтів; втрата смаку і схуднення, печіння язика, який збільшується, його сосочки згладжуються, колір змінюється на темно-червоний; нудота, закрепи або діарея.

3. Симптоми з боку нервової системи:

1) симптоми прогресуючої сенсорної нейропатії — парестезії кистей і стоп (зазвичай найбільш ранній симптом у вигляді поколювання в кінчиках пальців ніг), оніміння кінцівок, рідко — погіршення зору або слуху;

2) симптоми пошкодження бічних і задніх стовпів спинного мозку (так званий фунікулярний мієлоз) — втрата вібраційної і глибокої чутливості, зазвичай при тяжкому дефіциті (найбільш раннім симптомом зазвичай є втрата відчуття положення ІІ пальця стопи і вібраційної чутливості), нестійкість ходи (сенситивна атаксія), зниження тонусу м’язів, дистальний парез кінцівок (у дуже тяжких випадках), посилення або зниження глибоких рефлексів (у тяжких випадках, варіабельність залежно від домінуючого ураження), симптом Лермітта (рідко).

3) вегетативні симптоми — ортостатична гіпотензія, нетримання сечі, імпотенція;

4) психіатричні симптоми: порушення когнітивних функцій, депресія, манія, лабільність настрою, марення, деменція.

Вираженість неврологічних симптомів не корелює з тяжкістю анемії; ≈25 % хворих з дефіцитом вітаміну B 12 мають неврологічні симптоми без анемії та макроцитозу.

4. Шкірні ураження: незначна жовтяниця шкіри (лимонного відтінку), передчасне посивіння волосся, у деяких хворих набуте вітіліго, рідше тромбоцитопенічна пурпура.

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: макроцитоз (MCV зазвичай >100 фл) і нормохромність (MCH 27–31 пг/л) еритроцитів, випереджують появу анемії, значний анізоцитоз і пойкілоцитоз, часто присутні мегалоцити (великі овальні кров’яні тільця), MCV >110–115 fl виявляється майже виключно при мегалобластних анеміях, ≈1/3 хворих з дефіцитом вітаміну B 12 мають MCV в нормі; кількість ретикулоцитів знижена або в нормі, лейкопенія з нейтропенією, численні гранулоцити з гіперсегментованим ядром (1 % гранулоцитів із ≥6-ма сегментами або 5 % із ≥5-ма сегментами; найбільш ранній симптом дефіциту), помірна тромбоцитопенія, іноді наявні великі тромбоцити.

2. Біохімічні та імунологічні дослідження: зниження рівня вітаміну В 12 у плазмі (великий відсоток фальшиво позитивних і фальшиво негативних результатів), підвищений рівень гомоцистеїну в сироватці або плазмі і/або метилмалонової кислоти (ММК) в сироватці (>0,3–0,6 мкмоль/л), ознаки помірного гемолізу (підвищена активність ЛДГ у сироватці крові, зниження рівня гаптоглобіну, незначне збільшення рівня непрямого білірубіну), підвищений рівень сироваткового заліза, при хворобі Аддісона-Бірмера ― наявні аутоантитіла до парієтальних клітин шлунка і до IF.

3. Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку: кістковий мозок багатоклітинний з аномальним мегалобластним еритропоезом та інтрамедулярним гемолізом; численні гігантські метамієлоцити і гігантські паличкоядерні гранулоцити; гіперсегментація гранулоцитів; великі мегакаріоцити з гіперчасточковим ядром. Рутинна діагностика мегалобластної анемії не включає проведення досліджень кісткового мозку.

4. Гастроскопія: ознаки атрофічного гастриту (при хворобі Аддісона-Бірмера).

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини, зниженої концентрації вітаміну В 12 і/або підвищеного рівня ММК перед початком лікування. Визначення ММК особливо корисне у тому випадку, коли симптоми вказують на дефіцит вітаміну В 12 , проте його концентрація в нормі. Підтвердженням діагнозу також може бути швидка відповідь на лікування вітаміном B 12 . Після діагностування дефіциту вітаміну B 12 визначте його причину, насамперед хворобу Аддісона-Бірмера, на основі наявності аутоантитіл. Слід виключити супутній дефіцит фолієвої кислоти.

Диференційна діагностика

Фолієводефіцитна анемія, інші дизеритропоетичні анемії (сидеробластна анемія, мієлодиспластичний синдром [МДС]), інші стани, які характеризуються макроцитозом →розд. 15.1.6, розд. 27.1-1.

1. Хворим із тяжкими симптомами призначте вітамін B 12 (ціанокобаламін) 1000 мкг в/м або глибоко п/ш 1 × на день протягом 7–14 днів, потім 1 × на тиж. до зникнення анемії (протягом 4–8 тиж.). Як альтернатива та у хворих із легкими симптомами можна використовувати вітамін B 12 п/о у високих дозах (1000–2000 мкг/добу). Підвищення кількості ретикулоцитів спостерігається через 4–5 днів лікування, а підвищення концентрації Hb — через 7 днів. Якщо пероральне лікування не приносить результатів, змініть його на парентеральне. У хворих із тяжким дефіцитом на початку лікування може розвинутись гіпокаліємія як наслідок споживання калію для утворення нових клітин. При підтримуючій терапії призначайте по 1000 мкг 1 × на міс. п/ш або 1000–2000 мкг/добу п/о. В осіб із хворобою Аддісона-Бірмера або іншим хронічним захворюванням пожиттєво рекомендується підтримуюча терапія.

2. Застосовуйте етіотропне лікування дефіциту вітаміну B 12 (напр., ерадикаційне лікування інфекції, спричиненої H. pylori).

3. У випадку тяжкої анемії з симптомами зі сторони системи кровообігу, проведіть трансфузію ЕМ.

Лікування призводить до ліквідації анемії і пов’язаних з нею гематологічних порушень. Підвищення кількості ретикулоцитів, а також зниження MCV спостерігається після 4–5 дня лікування. Збільшення рівня Hb, кількості еритроцитів і Ht наступає через 7 днів, а нормалізація цих показників через ≈2 місяці. Периферична нейропатія може частково зменшитися (зазвичай протягом 6 міс.), однак ушкодження спинного мозку є незворотними. Хвороба Аддісона-Бірмера пов’язана з підвищеним у 2–3 рази ризиком розвитку аденокарциноми шлунка. Дефіцит вітаміну В 12 (або фолієвої кислоти) може призводити до гіпергомоцистеїнемії, яка сприяє розвитку атеросклерозу і тромбозу.

У хворих після гастректомії або баріатричної операції, а також осіб, котрі дотримуються строгої вегетаріанської чи веганської дієти (особливо, під час вагітності та вигодовування грудьми) здійснюйте моніторинг щодо дефіциту вітаміну В 12 та розгляньте доцільність його профілактичного призначення парентерально, або п/о.

До чого призводить дефіцит вітаміну В12 та як його розпізнати

На щастя, якщо розпізнати симптоми вчасно, з ними можна ефективно боротися пише The New York Times.

Джерела вітаміну В12

Вітамін B12 необхідний для правильного формування еритроцитів, функціонування нервової системи й синтезу ДНК. Він присутній, перш за все, в рибі, м’ясі, яйцях і молочних продуктах, а також в деяких сухих сніданках і продуктах, які містять дріжджі.

У веганів, які не вживають продукти тваринного походження, з часом може розвинутися дефіцит вітаміну B12, якщо вони не приймають вітамінні добавки. Однак у двох третинах випадків дефіцит вітаміну В12 спостерігається у літніх людей, оскільки цей вітамін у них погано засвоюється з харчами та вони не отримують його в достатній кількості.

Симптоми дефіциту В12

Дефіцит вітаміну B12 може викликати цілий ряд симптомів, в тому числі втома, слабкість, запор, втрату апетиту і ваги. Крім того, при його браку може спостерігатися депресія, дезорієнтація, деменція, погіршення пам’яті й рани в роті або на язику.

У вегетаріанців більший ризик дефіциту вітаміну В12 / Фото unsplash

Дефіцит B12 також може призводити до певної форми анемії – мегалобластної або пернициозної. Її також здатний викликати дефіцит фолієвої кислоти – ще одного вітаміну групи B. Якщо при аналізі крові виявляється анемія, то слід перевірити рівень обох вітамінів в організмі.

Однак деякі неврологічні симптоми можуть виникати і при відсутності анемії. Дефіцит вітаміну В12 слід починати лікувати, як можна раніше, щоб уникнути виникнення незворотних наслідків для здоров’я.

В кого найчастіше виникає дефіцит В12

Особливо сприйнятливими до дефіциту B12 є літні люди, оскільки у них частіше спостерігається зниження секреції соляної кислоти в шлунку, що ускладнює засвоєння вітаміну.

Також сприйнятливими до дефіциту вітаміну В12 є люди зі шлунково-кишковими розладами, такими як целіакія або хвороба Крона, а також ті, хто різко скидав вагу або піддавався хірургічного втручання в області шлунково-кишкового тракту. Крім того, від нестачі вітаміну В12 можуть страждати й люди, які вживали певні препарати проти печії або метформін.

Важливо! Цей матеріал має винятково загальноінформаційний характер і не може бути основою для встановлення діагнозу або медичних висновків. Публікації на сайті засновані на останніх актуальних і науково обґрунтованих дослідженнях у сфері медицини. Але якщо Вам потрібні встановлення діагнозу або медична консультація, обов’язково зверніться до лікаря.