Ексудативний плеврит: причини, симптоми і лікування

Що таке плевра? Це двошарова серозна оболонка навколо легень, що складається з двох так званих листків – внутрішнього вісцерального і зовнішнього парієтального. Вісцеральна плевра безпосередньо застеляє легке, його судини, нерви і бронхи і відокремлює органи один від одного.

В здоровому стані між двома плевральними шарами є невеликий простір, наповнене серозною рідиною – не більше 25 мл Рідина з’являється в результаті фільтрації плазми крові через судини верхньої легеневої частини.

Якщо судини працюють нормально, зайва рідина всмоктується назад, і на листках плеври осідає білок фібрин. У цьому випадку говорять про сухому, або фибринозном плевриті. Якщо судини не справляються зі своєю функцією, в порожнини формується випіт (кров, лімфа, гній) – так званий випотной, або ексудативний плеврит. Нерідко в людини сухий плеврит згодом переходить у випотной.

Вторинні плеврити діагностуються у 5-10% пацієнтів терапевтичних відділень. Вважається, що цієї патології однаково схильні і чоловіки, і жінки, але статистика частіше зазначає ураження плеври у дорослих і літніх чоловіків.

Діагностика і диференціальна діагностика ексудативної форми захворювання грунтується на клінічній картині: клініка включає в себе не тільки загальні, але і характерні саме для выпотного симптоми плевриту, а також лабораторних та інструментальних методах, які обираються лікарем у процесі діагностичного пошуку.

Найчастіше ексудативний плеврит не має таких яскравих симптомів, як сильні болі при сухій формі захворювання, наприклад. Для нього характерний підйом температури тіла хворого до 37-38 градусів, що супроводжується ознобами, збільшення потовиділення, слабкість, млявість і сонливість пацієнта, які обумовлені інтоксикацією, тобто виділенням токсичних продуктів в кров.

З боку ураження хворий, зазвичай, відчуває почуття тяжкості, що виникає через здавлення тканини легень ексудатом. Наприклад, ексудативний плеврит зліва дасть симптоми незручності і важкості в лівій половині грудної клітини, а праворуч – у правій.

Пізніше, коли випоту стає досить багато, у пацієнта виявляються ознаки дихальної недостатності: він вже не може нормально дихати, у нього з’являються симптоми задишки і нездатності виконати фізичне навантаження через утруднення вдиху.

Більш детальне обстеження пацієнта дасть нові симптоми хвороби. При огляді можна помітити, що пацієнт прагне зайняти напівсидячому положення і трохи нахилити тіло в хвору сторону, а іноді лягає на здоровий бік.

Так як в організм хворого не надходить достатня кількість кисню, шкіра може прийняти сіруватий або навіть синюшний відтінок. Ці симптоми називаються ціанозом. Та половина грудної клітини, в якій знаходиться ексудат, звичайно трохи більше візуально, Чим здорова. Також вона відстає за швидкості дихальних рухів від другої половини грудної клітки.

Якщо перкутировать, тобто почати вистукувати грудну клітку, над областю, де знаходиться випіт, буде виявлятися тупий звук, схожий на звук над здоровою легеневою тканиною.

Важливим моментом є те, що утворення великої кількості ексудату, більше 4 літрів, може призводити до зміщення середостіння – серця з оточуючими анатомічними утвореннями, що також дасть характерні симптоми.

Наприклад, лівобічний процес призведе до того, що середостіння зміститься вправо, якщо процес поєднується з пневмонією, тобто є інфекційним. Якщо ж запальний процес в оболонці легень при пневмонії знаходиться праворуч, то буде виявлятися клініка зміщення середостіння вліво.

Вліво ж при лівосторонньому ураженні середостіння буде зміщуватися тоді, коли випіт обумовлений пухлинним процесом і поєднується з спадением тканини легені з боку ураження. Крім того, ексудативний плеврит зліва можна дізнатися по зникненню дзвінкого, так званого тимпанического звуку, якщо перкутировать поверхню живота зліва від пупка відразу під реберною дугою.

Також ексудативний плеврит зліва дасть ослаблення, а частіше відсутність дихального шуму в проекції рідини в плевральній порожнині зліва. Такі ознаки і симптоми дозволяють практично з повною упевненістю діагностувати зміщення середостіння.

Сухий же плеврит не дасть зміщення середостіння, так при ньому запальний процес у плеврі не супроводжується ексудацією.

Лабораторна діагностика выпотного плевриту ґрунтується, головним чином, на аналізі крові. В крові буде визначатися збільшення кількості білих клітин крові – лейкоцитів, які беруть участь в запальних реакціях.

Інструментальна діагностика ексудативної форми запалення плеври включає в себе ряд методик. Найбільш простий, але досить інформативною, із них є рентгенографія грудної клітки.

Рентгенограма, світла область – місцезнаходження ексудату.

По рентгенограмі можна визначити наявність випоту і його приблизний рівень, тобто отримати приблизне уявлення про кількість ексудату.

Якщо запальної рідини в плевральній порожнині мало, тобто її кількість не перевищує 150-200 мл, для уточнення наявності застосовується метод так званої латерографии.

На зображенні відображено взаєморозташування хворого з рентгенівським апаратом при латерографии.

Останній полягає у проведенні рентгенологічного дослідження в положенні пацієнта на хворому боці. Якщо запальний ексудат має місце бути, то на рентгенограмі стане визначатися вузька стрічкоподібна тінь.

У нижній частині зображення визначається затемнення (світлий ділянка) – це і є смужка ексудату.

Подібна діагностика зменшує частоту помилок, якими нерідко повниться історія хвороби.

Діагностика при выпотных плевритах в обов’язковому порядку повинна включати в себе дослідження власне випоту, евакуацію якого забезпечує торакоцентез, тобто пункція плевральної порожнини.

Торакоцентезом називається пункція, тобто прокол, плевральної порожнини з наступним виведенням скупчився там ексудату.

Правильне положення хворого і місце уколу.

Це дозволяє полегшити стан хворого за рахунок розправлення здавленої перш легеневої тканини, а також дає можливість досліджувати запальну рідину з порожнини плеври.

Видаляти рідину під час пункції слід повільно, щоб уникнути різкого падіння тиску у хворого.

Процес хірургічного втручання може ускладнитися наступними явищами:

1. Кровотечі.
2. Пневмоторакс – попадання повітря в плевральну порожнину, яке вимагає термінових заходів по його видаленню, першим з яких є дренування плевральної порожнини.
3. Занесення інфекції.
4. Пошкодження близькорозташованих органів.
5. Різке падіння артеріального тиску у пацієнта.

Коли проведена пункція, а рідину з плевральної порожнини отримано, необхідно переконатися в тому, що це саме ексудат. Рідина може являти собою так званий транссудат – випіт не запального характеру, який утворюється внаслідок зміни фізичних властивостей крові в легеневих судинах, зазвичай при серцевій недостатності або ниркової недостатності. Транссудат являє собою прозору жовтуватого кольору рідина, зазвичай не має запаху.

Завжди, якщо випіт визнаний ексудатом, слід проводити бактеріологічне дослідження, щоб виявити інфекційну природу захворювання і правильно обрати антибактеріальне лікування, у відповідності з виділеними з випоту мікроорганізмами-збудниками.

Диференціальна діагностика при ексудативно формі запалення оболонки легень має проводитися за двома напрямами. По-перше, власне підтвердження поразки саме оболонки легень, що дозволяє здійснити клініка, що включає ознаки захворювання.

По-друге, для різних першопричин характерно різний фізичний стан ексудату, а також його склад. Опис всіх диференційно-діагностичних заходів повинна включати в себе і історія хвороби.

Класифікація ексудативного плевриту

Класифікувати випіт можна за різними ознаками:

1. По етіології захворювання: інфекційні, асептичні.
2. За перебігом патологічного процесу: гострий, підгострий, хронічний.
3. За складом випоту: серозний, геморагічний, серозно-фібринозний, еозинофільний, гнійний, гнильний, холестериновий, хілезний, змішаний.
4. По локалізації випоту: вільний, осумкований (обмежений зрощеннями між листками плеври).

Відповідно до причиною виникнення, ексудативний плеврит буває інфекційних або антисептичним. За характером ексудації захворювання кваліфікується як геморагічне, серозне, серозно-фібринозне, гнильне, гнійне, змішане.

Протікає в гострій, підгострій та хронічній формі. Локалізація ексудату поділяє плеврит на осумкований і дифузний. Подальша класифікація осумкованной патології здійснюється виходячи з місця розташування осередку скупчення рідини.

Для того щоб поділ захворювання на певні категорії необхідно представляти клініку кожної патології. У будь-якому випадку листки плеври запалюються, на поверхні утворюються фібринозні накладення, а в плевральній порожнині збирається серозний ексудат.

Якщо етіологія захворювання пов’язана з інфекцією, то часто у хворого виявляється запальна інтоксикація. Підвищується температура, з’являється слабість і пітливість, супроводжувані прискореним серцебиттям, запамороченням, потемнінням в очах.

Розвиток асептичних ексудативних плевритів часто відбувається на фоні інших захворювань. Алергічний випіт ускладнюється лікарською алергією та іншими проявами подібного характеру. Плеврит часто пов’язаний з ревматизм, ревматоїдний артрит та іншими хворобами сполучних тканин.

Причини

Основні причини плевриту:

• Інфекція ;
• Пухлини;
• Травми грудної клітки;
• Системні захворювання – ревматоїдний артрит , ревматизм , системний червоний вовчак, дерматоміозит, склеродермія, васкуліти (синдром Чарга-Стросса, гранулематоз Вегенера), саркоїдоз;
• Алергічна реакція у відповідь на алергени, патологічні чинники, інфекційні агенти (екзогенний алергічний альвеоліт, алергія на ліки і продукти харчування);
• Вплив на організм токсичних речовин, у т. ч. отруєння парами аміаку, ртуті та іншими речовинами;
• Опромінення організму іонізуючою радіацією;
• Вплив на легені і плевру ферментів підшлункової залози, які при запаленні цього органу потрапляють у кров і деструктивним чином впливають на плевру, оскільки ці частини організму знаходяться досить поблизу відносно один до одного;
• Туберкульоз .

Фактори ризику

Наступні фактори можуть сприяти розвитку плевриту:

• Наявність захворювань дихальних шляхів – ангіна , фарингіт , ларингіт , трахеїт , бронхіт , пневмонія , емфізема, бронхіальна астма , обструктивна хвороба легень та інші;
• Наявність інших захворювань — цукровий діабет , гіпотиреоз ;
• Алкоголізм, куріння;
• Зниження реактивності імунітету, Чим зазвичай сприяють – переохолодження організму , гіповітамінози , стреси , зловживання лікарськими препаратами (особливо глюкокортикоїдами, цитостатиками), наявність інфекційних захворювань ( ГРВІ , ГРЗ , грип , ВІЛ-інфекція та інші), виразка шлунка і 12-палої кишки , вагітність;
• Шлунково-стравохідний рефлюкс (зворотний закидання їжі з шлунку в стравохід).

Віруси грипу, парагрипу, ентеровіруси та інші;Бактерії – стафілококи, пневмококи та інші стрептококи, хламідії, рикетсії та інші;Грибки кандіда, кокцидиоидоз, бластомікоз та інші;Інші мікроорганізми — паразити (амебіаз, ехінококоз).

• Повітряно-крапельний шлях – при вдиханні забрудненого повітря, що особливо часто відбувається при знаходженні поблизу хворої людини, яка в цей час кашляє і чхає;
• Гематогенний шлях (через кров) – хвороботворні мікроорганізми при наявності інфекційного захворювання в будь-якій з частин тіла можуть потрапити в кров, і зі струмом крові потрапити в плевру;
• Лімфогенний шлях (через лімфатичну систему) – аналогічно, як і через кров, інфекція з будь-якої частини тіла зі струмом лімфи може потрапити в плевру;
• Проникаюча травма грудної клітини може призвести до потрапляння всередину організму інфекції.

Етіологія ексудативного плевриту може бути різною. Найчастіше причина синдрому полягає в попаданні в плевральну порожнину інфекційних агентів (бактерій, вірусів, грибків). В якості причини інфекційного плевриту можуть виступати і туберкульоз (до 80 % всіх випадків), пневмонія, абсцес легенів.

Асептичний плеврит розвивається на тлі різних хвороб, як легких, так і інших систем організму, в число яких входять алергічні реакції і аутоімунні системні захворювання. Існує категорія посттравматичних выпотных плевритів, а також пневмотораксу на тлі онкологічних пухлин.

Інфекційний ексудативний плеврит ускладнює запальні процеси:

• пневмонію – мікробне запалення дихальної тканини легенів;
• абсцес – вогнище нагноєння легені;
• гангрену – інфекційне руйнування легені;
• туберкульозне ураження легень.

Причина інфекційного ексудативного плевриту – проникнення збудників основного захворювання в плевральну порожнину. Мікроби потрапляють туди з вогнища розпаду або запалення, розташованого близько до зовнішньої оболонці органу. Також інфекція може подорожувати по лімфатичних капілярах і кровоносних судинах.

Причина ексудативного плевриту туберкульозної етіології – лавиноподібне наростання чутливості організму хворого до туберкульозної палички (сенсибілізація). Результат сенсибілізації – швидке накопичення реактивного випоту при попаданні в плевру навіть одиничних мікробів. Туберкульозний ексудативний плеврит вражає переважно дорослих пацієнтів.

Накопичення випоту в грудній порожнині по незапальним або невідомих причин називають терміном «гідроторакс» або неінфекційних (асептичну) выпотным плевритом.

• травма грудей з крововиливом у порожнину плеври;
• інфаркт легенів унаслідок закупорки легеневої артерії тромбом – згустком крові;
• злоякісні пухлини плеври і легенів (карциноматоз, мезотеліома, рак);
• хронічна недостатність кровообігу;
• хронічна ниркова недостатність;
• аутоімунні хвороби сполучної тканини (ревматизм, колагенози);
• злоякісні пухлини крові;
• цироз печінки провокує правобічний ексудативний плеврит;
• запалення підшлункової залози викликає реактивний лівобічний випотной плеврит.

Ексудативний плеврит інфекційного характеру проявляється як ускладнення патологій, пов’язаних із легенями. Наприклад: гідроторакс виявлено у 80% хворих на туберкульоз. Крім того, причинами захворювання виступає абсцес легенів, бронхоектази, пневмонія та інші хвороби. Іноді сухий плеврит переходить у стадію ексудативного плевриту.

Інфекційну форму хвороби провокують специфічні мікроорганізми у вигляді мікробактерій туберкульозу або неспецифічні збудники: гемофільна паличка, пневмокок, стафілокок, стрептокок, синьогнійна паличка та інші.

Розвиток асептичного ексудативного плевриту тісним чином пов’язане з патологічними станами легеневого і позалегеневого характеру. Часто захворювання виникає в результаті закритої травми грудної клітини, опіків електричним струмом, променевої терапії, переломів ребер.

Ексудативний плеврит також з’являється з-за пухлин, що супроводжують рак плеври і легкого. Вплив надають і метастази, що вражають шлунок, товсту кишку, молочні залози та інші віддалені органи.

Освіта застійного ексудативного плевриту частіше відбувається з причини серцевої недостатності або тромбоемболії легеневої артерії. Таким чином, дана хвороба є наслідком і ускладненням інших захворювань.

Плеврити дуже рідко виникають як самостійний недуга, зазвичай вони фіксуються на тлі інших патологій інфекційної і неінфекційної природи. Відповідно з цим всі різновиди хвороби (і фібринозний плеврит, і выпотные) з причин появи ділять на 2 великі групи.

Існує безліч факторів, які можуть викликати сухий плеврит, або гідроторакс. Серед найпоширеніших причин лікарі виділяють серцеву недостатність, хвороби нирок, цироз печінки, пневмонію, гострий трахеїт.

1. Рак легенів.
2. Рак молочної залози.
3. Рак шлунка.
4. Рак кишечника.
5. Рак підшлункової.
6. Меланома.

Утворення злоякісних пухлин погіршує відтік лімфи. Внаслідок цього рідина починає планомірно проникати в порожнину. Для ексудативного плевриту характерні такі симптоми:

1. Синюшність шкіри.
2. Набухання вен, особливо на шиї.
3. Прискорене серцебиття.
4. Сильна задишка.
5. Сухий кашель.
6. Млявість.

Крім того, характерним симптомом є сильні болі в області ураженої легені і тяжкість в грудній клітці. Біль посилюється в залежності від ступеня тяжкості хвороби. При односторонньому плевриті хворого краще покласти на хворий бік.

У такому разі здорове легке буде краще працювати. Якщо лівобічний плеврит, або хвороба супроводжується запаленням лімфатичних вузлів, краще проконсультуватися з лікарем-онкологом. При огляді хворого лікар повинен звернути особливу увагу на шкірний покрив. При великому скупченні рідини відтік крові з шийного відділу буде помітно погіршуватися.

Метод лікування підбирають з урахуванням виду плевриту та ступеня тяжкості захворювання. Лікування при ексудативному плевриті, який супроводжується пухлиною, починається з видалення рідини з плевральної порожнини. Дана операція потрібна, для того щоб у хворого зникла задишка, біль у грудях стали вщухати.

Причиною запального процесу в плеврі часто служить інфекція. Збудники інфекційних захворювань або проникають з легких, або надходять через кровоносну, або лімфатичну системи. Мікроорганізми можуть заноситися в плевральну порожнину при проникаючих пораненнях грудної клітки.

Ексудативний плеврит викликають наступні збудники:

• Стафілококи;
• Пневмококи;
• Мікобактерії туберкульозу;
• Бліда трепонема;
• Легионелла;
• Кишкова паличка;
• Гриби;
• Віруси.

Найчастіше ексудативні плеврити розвиваються як ускладнення гострих пневмоній, абсцесів і гангрени легень або як прояв туберкульозу. Патологічний процес може локалізуватися з однієї або обох сторін.

Незалежно від причини захворювання в патогенез (механізм розвитку) ексудативних плевритів виділяють 3 три стадії, які поступово переходять одна в іншу:

1. Перша стадія називається ексудативної. У відповідь на запалення плеври в плевральній порожнині швидко накопичується стерильний ексудат. Плевральна рідина характеризується низьким числом лейкоцитів. Збільшується проникність кровоносних капілярів, відбувається розширення лімфатичних капілярів, виникає набряк. Через 48-72 години настає тромбоз капілярів, їх проникність зменшується;
2. При відсутності лікування, спрямованого на ліквідацію причини запалення розвивається фибринозная стадія захворювання. Вже в першій стадії на плеврі відкладається фібрин у вигляді острівців або сітчастої плівки. У другій стадії вони перетворюються на суцільний шар фібрину. Всмоктуючий апарат плеври блокується. Поряд з ділянками анатомічних і функціональних порушень зберігаються відділи незміненій плеври. У другій стадії відбувається осумкование випоту і утворення плевральних спайок, ниток і тяжів. Плевральна рідина містить велику кількість поліморфно-ядерних лейкоцитів. При несприятливому перебігу захворювання розвивається гнійний плеврит з появою в плевральному вміст бактерій і детриту (продукту розпаду тканин);
3. У третій стадії ексудативного плевриту відбувається організація випоту. Кількість рідкого вмісту поступово зменшується. Утворюються фібробласти виходять в ексудат. З фібринової плівки на парієтальної і вісцеральної плеври утворюється щільна сполучна тканина – плевральна шварта. Формуються множинні зрощення між листками плеври.

Різновиди

Сучасній медицині відомі плеврити різноманітних видів і форм, і існує кілька класифікацій цієї патології. Але в російській практиці традиційно використовують класифікаційну схему професора Н.У Путовий. Згідно з нею розрізняють такі різновиди плевральних патологій.

• Інфекційні (стафілококовий, туберкульозний плеврит та ін);
• Неінфекційні (із зазначенням хвороби, що стала причиною);
• Неясної етіології (идиопатические).

За наявності випоту і його характеру:

• Ексудативний плеврит (з серозним ексудатом, серозно-фібринозним, холестериновым, гнильних та інших, а також гнійний плеврит);
• Сухий плеврит (в тому числі адгезивний плеврит, при якому фіксуються спайки між плевральними листками).

За течією запалення:

Антибіотики: коли без них не обійтися і чому їх має призначати лише лікар

Центр громадського здоров’я України спільно з LIGA.Life розпочали соціальну кампанію #Антибіотик_за_призначенням з обізнаності щодо антибіотиків. Упродовж найближчих тижнів ми спільно опублікуємо низку статей, які допоможуть дізнатися більше про антибіотики та потенційні ризики, пов’язані з ними.

Антибіотики — це…

Антибіотики існували задовго до того часу, як людство навчилось використовувати їх для лікування. Це хімічні речовини, які виробляють різні мікроорганізми, в тому числі й самі бактерії, щоб захистити себе від інших бактерій.

Однією з перших вчені помітили речовину, що згубно впливає на бактерії, яку виділяють гриби роду Penicillinum. Так був відкритий пеніцилін — перший антибіотик, який почали виробляти в промислових масштабах. Потім відкрили інші подібні речовини, а згодом люди навчились синтезувати їх в умовах лабораторії.

Бактерія — це одноклітинний організм. Деякі антибіотики атакують клітинну стінку бактерії. Через це бактерія більше не може атакувати наш організм. Наприклад, так діє пеніцилін, така дія називається бактерицидною.

Деякі антибіотики блокують можливість бактерії розмножуватись. Щоб продовжити запальний процес в організмі, потрібні мільйони бактерій. Коли їхнє розмноження припиняється, в імунної системи з’являється шанс побороти «загарбника». Така дія антибіотика називається бактеріостатичною.

Наразі існує багато груп антибіотиків (цефалоспорини, пеніциліни, фторхінолони тощо), і кожен з них має свої особливості.

Коли без антибіотика не вижити

Ми покладаємось на антибіотики при таких серйозних станах як бактеріальні пневмонії та менінгіти.

Антибіотики рятують нас при такій екстремальній реакції організму на інфекцію як сепсис.

Антибіотики необхідні під час хірургічних втручань, пацієнтам, які страждають на важкі захворювання нирок тощо.

Загалом антибіотики прописують:

• для захворювань, які, можливо, навряд пройдуть самостійно та можуть бути небезпечні для оточуючих;
• коли антибіотики можуть значно пришвидшити одужання людини;
• коли є ризик серйозних ускладнень або навіть смерті. Як, наприклад, при флегномі чи пневмонії.

Хто більше ризикує захворіти на бактеріальну інфекцію

• люди старші 75 років;
• новонароджені немовлята;
• ті, хто страждає на серцеву недостатність;
• ті, хто страждає на цукровий діабет;
• люди зі слабкою імунною системою: це може бути як внаслідок хвороби, наприклад, СНІД, так і внаслідок лікування, наприклад, хіміотерапії.

Як зрозуміти, що хвороба потребує антибіотиків

Зрозуміти, чи є у вас бактеріальна інфекція та чи потребує вона лікування антибіотиками, може лише лікар. Але навіть йому для встановлення точного діагнозу може знадобитись ряд інструментів.

Іноді стан пацієнта такий важкий, що й без аналізів лікар бачить ситуацію й призначає антибіотики на основі огляду. Іноді потрібні лабораторні аналізи, іноді — інструментальна діагностика.

В деяких випадках потрібно зрозуміти, до яких саме антибіотиків чутлива бактерія, щоб визначити, який саме препарат допоможе людині.

Саме тому всі лікарі наголошують на тому, що антибіотики — дуже серйозні препарати й призначати їх собі самостійно небезпечно.

Не всі бактеріальні інфекції вимагають негайного прийому антибактеріальних препаратів.

Наприклад, Національна служба здоров’я Великої Британії зауважує, що якщо запалення сечового міхура, відоме нам як цистит, протікає з незначними симптомами й минає протягом 3 днів, організм може самостійно впоратись з інфекцією.

Побічні ефекти антибіотиків

Антибіотики можуть мати доволі неприємні побічні ефекти.

Найчастіше — це побічні реакції з боку травної системи, як, наприклад, діарея, нудота, здуття живота, біль в животі тощо.

Але часто це можуть бути й алергічні реакції, які проявляються висипом, а в рідкісних випадках — навіть анафілактичним шоком.

Чи потрібно вживати антибіотики, коли у вас грип, ГРВІ, кашель чи застуда, читайте у нашому попередньому матеріалі: Антибіотик «від» грипу, ГРВІ, кашлю, ангіни. Наскільки вони потрібні і як можуть нашкодити.

Данило Бріндак, лікар-лаборант-гігієніст відділу антимікробної резистентності та інфекційного контролю Центру громадського здоров’я МОЗ

Наталія Бушковська, журналістка, для LIGA.Life

Ілюстрація: Depositphotos.com