Пневмоторакс Довідник

Пневмоторакс — це патологія, при якій між листками плеври накопичується повітря. Внаслідок розгерметизації плевральної порожнини відбувається колапс (зменшення об’єму) легеневої тканини, зміщення середостінних структур у здоровий бік, здавлення пульмональних кровоносних судин та опускання купола діафрагми. Такі топографічні зміни та компресія судин супроводжуються тяжкими порушеннями у роботі дихальної та серцево-судинної систем. Термін походить від грецьких слів «pnéuma», що означає «повітря», і «thorax», що перекладається як «грудна клітка».

Пневмоторакс як клінічний стан привертав увагу лікарів упродовж багатьох століть. Фундаментальні моменти в історії розвитку захворювання:

• кінець XVIII ст. — британський лікар Hewson вперше описав пацієнтів з пульмонологічними захворюваннями, у яких розвинулися симптоми, пов’язані з порушенням герметичності плевральної порожнини;
• 1803 р. — хірург E. Hard ввів термін «пневмоторакс». Він назвав ним патологію, при якій внаслідок порушення цілісності плевральних листків між ними потрапляло повітря;
• 1819 р. — перший докладний клінічний опис пневмотораксу належить французькому лікарю R. Laennec. Він поглиблено займався різними пульмонологічними захворюваннями, він також відомий як винахідник стетоскопа;
• 1928 р. — A. Schmincke зробив припущення, що спонтанний пневмоторакс розвивається на тлі попередньої патології легень, а саме кістозної аномалії розвитку альвеол;
• 1932 р. — датський терапевт H. Kjaergaard представив сучасну характеристику спонтанного первинного пневмотораксу;
• 2002 р. — був ідентифікований ген, відповідальний за розвиток первинного спонтанного пневмотораксу (ген FLCN).

Причини розвитку пневмотораксу

Причини розвитку пневмотораксу умовно можна розподілити на 2 групи:

• I — різноманітні травматичні ушкодження грудної клітки та/або легень;
• II – патологія органів, що знаходяться у грудній порожнині.

Ушкодження грудної клітки бувають:

• закриті — є ушкодження грудної ділянки, при яких не порушується цілісність шкірних покривів. Цей тип травми включає пошкодження кісток грудної клітки, внутрішніх органів, м’яких тканин або їх комбінацію. Закриті травми грудної клітки можуть бути зумовлені різними подіями (автокатастрофами, падіннями, спортивними травмами чи іншими нещасними випадками). Одним із типових прикладів травми закритого типу є перелом ребер, який виникає при сильному ударі або здавленні грудей;
• відкриті — травми з пошкодженням грудної стінки. У такому випадку між зовнішнім середовищем та плевральною порожниною утворюється з’єднання;
• ятрогенні — виникають внаслідок медичних маніпуляцій при недотриманні техніки їх виконання, наприклад, пошкодження верхівки легень при катетеризації підключичної вени.

У ІІ групу причин входять різноманітні пульмонологічні захворювання та патологія органів грудної клітки:

• бульозна емфізема — у легенях формуються численні повітряні порожнини-були. Їхній розрив супроводжується пошкодженням вісцерального листка плеври з проникненням повітря в плевральну порожнину;
• абсцес легень — порожнина, заповнена гнійним вмістом. Якщо така порожнина розвивається поблизу плеври, існує великий ризик її розриву з потраплянням вмісту в плевральну порожнину. Розвивається піопневмоторакс — скупчення в порожнині плеври гною та повітря;
• туберкульоз легень — розпад та розрив казеозних вогнищ, туберкульом;
• інші захворювання паренхіми легень;
• спонтанний розрив стравоходу;
• порушення архітектоніки легень внаслідок генних мутацій 17-ї хромосоми людини, у якій знаходиться ген FLCN. Він кодує білок фолікулін, що є супресором пухлинного росту (контролює проліферацію та поділ клітин). Фолікулін відіграє ключову роль у підтримці архітектоніки легеневої тканини, а також забезпечує регенерацію альвеолоцитів при їх пошкодженні. Передбачається, що фолікулін стимулює процеси загоєння легень після травм, операцій чи запальних захворювань. Мутації в гені FLCN порушують фізіологічні функції фолікуліну: відбувається руйнування легеневої тканини із формуванням тонкостінних повітряних порожнин. Їхній розрив лежить в основі пошкодження вісцерального листка плеври.

Види пневмотораксу

Пневмоторакс поділяють на кілька видів залежно від наявності сполуки із зовнішнім середовищем (закритий, відкритий, клапанний), причин розвитку (травматичний, спонтанний), поширення (1- та 2-сторонній) та інших факторів. Особливості кожного виду представлені у табл. 1.

Таблиця 1. Основні види пневмотораксу

• об’єм повітря незначний, тенденції до зростання немає;
• повітря може резорбуватися самостійно;
• легені здатні розправитися в міру резорбції повітря;
• порушення газообміну та гемодинаміки незначні.

• показники тиску в плевральній порожнині вирівнюються з атмосферним;
• легені спадаються, у них порушується газообмін;
• розвивається дихальна недостатність.

• стрімким підвищенням внутрішньоплеврального тиску;
• прогресуючим колабуванням легень з повним припиненням газообміну в них;
• подразненням нервових закінчень та розвитком шоку;
• вираженим зміщенням та компресією органів середостіння.

Важливою особливістю є швидкий розвиток дихальної недостатності, серцево-судинних розладів, погіршення загального стану пацієнта.

Спонтанний пневмоторакс може бути первинним (розвивається у раніше здорових осіб, які не мають діагностованих захворювань легень та плеври) та вторинним (як результат хронічних захворювань легень).

Для первинної форми характерні конституційні та вікові особливості: найчастіше вона розвивається у високорослих астенічних підлітків та молодих чоловіків віком 20–30 років. Патологія має гендерну залежність, розвиваючись до 10 разів частіше у чоловіків.

До сприятливих факторів можуть належати:

• куріння (активне чи пасивне);
• спадкова схильність;
• надмірні фізичні навантаження;
• зміна атмосферного тиску внаслідок підйому на висоту чи занурення у воду.

Спонтанний вторинний пневмоторакс розвивається на тлі прогресування хронічних захворювань легень, таких як хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), муковісцидоз або пневмоцистна пневмонія. Його поява пов’язана з розривом патологічних повітряних порожнин в ураженій легені.

Патогенез пневмотораксу

Найбільший дослідницький інтерес представляє спонтанний пневмоторакс, що розвивається без травматичної дії. Механізм виникнення такої форми патології складний та багатофакторний. Незмінена легенева тканина не здатна пошкоджуватися в результаті коливань тиску дихальних шляхів. Як правило, спонтанному пневмотораксу передують ті чи інші патологічні зміни в легенях, які тривалий час протікають безсимптомно.

Велике значення мають тонкостінні порожнини під вісцеральною плеврою, наповнені повітрям. Їх формування часто є результатом генних мутацій короткого плеча 17-ї хромосоми, в якій міститься ген FLCN. Розрив такої порожнини зумовлює утворення сполучення між дихальними шляхами та листками плеври. У деяких випадках такі порожнини є вродженими легеневими кістами з вистілкою з епітелію, що сполучаються з бронхіальним деревом. Однак частіше вони є булами — ділянками емфізематозно зміненої легеневої тканини з деструкцією альвеол та витонченням міжальвеолярних перегородок. Причини формування бул різноманітні:

• рубцева облітерація бронхіол;
• локальний бронхоспазм;
• скупчення слизу з розвитком клапанного механізму.

Були поступово збільшуються у розмірах, здавлюючи навколишню паренхіму легень. Їх розрив і є основною передумовою проникнення повітря в плевральну порожнину.

Клінічна картина пневмотораксу

Клінічні прояви різноманітні. Вони мають етіологічну залежність, також на них впливає ступінь колабування легеневої тканини.

Пацієнт із відкритим пневмотораксом, що розвинувся внаслідок проникаючого поранення грудної клітки, найчастіше займає вимушене становище тіла. Зменшити всмоктування повітря в плевральну порожнину можна у положенні лежачи на стороні пошкодження, щільно затискаючи рану рукою.

• шум повітря, що втягується через отвір у грудній стінці;
• виділення з рани крові, в якій міститься велика кількість кисню, через що вона набуває пінистого вигляду;
• відставання пошкодженої сторони грудної клітки при вдиху та видиху.

При спонтанному ідіопатичному пневмотораксі початок захворювання гострий. У деяких випадках воно пов’язане з фізичною активністю, частіше раптове. Першочергові симптоми:

• виражений іррадіюючий біль у грудях з поширенням на шию, руку та за грудину;
• задишка;
• зміна кольору шкірних покривів (ціаноз чи блідість).

Зазвичай за кілька годин вираженість симптомів зменшується. Клінічні прояви корелюють зі ступенем компресії легень, найбільш виражені при його спаді більше 30–40% обсягу.

Через 4–6 год після початку пневмотораксу запускається запальний процес у плеврі та прилеглих тканинах, що проявляється розвитком набряку та відкладенням фібрину. Ці зміни завершуються утворенням спайок між листками плеври, що ускладнюють подальше розправлення легень.

Без своєчасного лікування можливе наростання задишки, тахікардії та артеріальної гіпотензії. Розвивається декомпенсований метаболічний ацидоз. Можливе прогресування гіпоксемії та гіперкапнії, приєднання інфекційних ускладнень, наприклад, емпієми плеври. Усі ці фактори значно ускладнюють перебіг пневмотораксу і можуть закінчитися летальним кінцем.

Діагностика пневмотораксу

Діагностика патології заснована на даних клінічного обстеження, результатах інструментальних та лабораторних методів. Детальна інформація про характерні симптоми пневмотораксу представлена у табл. 2.

Таблиця 2. Методи діагностики пневмотораксу та характерні ознаки

• асиметрію грудної клітки;
• зменшення об’єму дихальних рухів;
• збільшення розмірів самої грудної клітки на стороні ураження через спазм дихальних м’язів;
• у чоловіків при значному пневмотораксі характерний симптом зміщення соска: він розташовується вище на боці ураження, ніж на здоровому.

У частини пацієнтів вдається виявити порожнинні утворення у легенях — емфізематозні були, які є можливою причиною порушення цілісності плевральної порожнини. Для їхньої детальної візуалізації доцільно виконання комп’ютерної томографії. У деяких випадках рентгенологічно фіксують плевральні зрощення та зміщення середостіння у здоровий бік.

Перша допомога при пневмотораксі

Пневмоторакс — це критичний стан, що загрожує життю пацієнта і вимагає невідкладного надання медичної допомоги. Необхідно:

При відкритому пневмотораксі від проникаючого поранення грудної клітки слід накласти оклюзійну пов’язку, що герметизує та повністю закриває дефект у грудній стінці. Це не дасть проникати повітрю в плевральну порожнину та погіршувати стан пацієнта.

Лікування в стаціонарі

Пацієнти підлягають екстреній госпіталізації до хірургічного або пульмонологічного стаціонару для надання лікарської допомоги. Основні етапи включають:

• виконання пункції з наступною аспірацією повітря із плевральної порожнини. Це дозволяє відновити негативний тиск у плеврі та розправити колобовану легеню;
• при тяжких ушкодженнях виконується дренування плевральної порожнини. Дренажну трубку фіксують до грудної стінки та підключають до активної або пасивної аспіраційної системи;
• при відкритій формі дефект у грудній стінці ушивається, потім проводять ті самі заходи, що і при закритій формі;
• з метою профілактики розвитку рецидивів виконують плевродез (хімічний — введення хімічних сполук у плевральну порожнину, хірургічний), за допомогою якого запобігають подальшому накопиченню рідини між плевральними листками. Алгоритм хімічного плевродезу передбачає 2-етапне введення препаратів у плевральну порожнину через дренажний отвір: спочатку 100 мл 1% розчину лідокаїну, потім суміш із 10% розчину бетадину і 40% розчину глюкози. Лідокаїн забезпечує місцеву анестетичну дію, суміш бетадину та глюкози зумовлює виражений склеротичний ефект.

Ускладнення пневмотораксу

Перебіг пневмотораксу може ускладнюватися:

• гемопневмотораксом — до перерахованих вище симптомів приєднуються ознаки внутрішньоплевральної кровотечі. Причини — травма грудної клітки, розрив судинної оболонки були, розтягнення спайок при спаді легені та ін. При цьому відзначають різку блідість шкірних покривів, падіння артеріального тиску, тахікардію, слабкість, може розвиватися біль у животі внаслідок подразнення рецепторів діафрагми кров’ю. Діагностика заснована на виявленні рідини в плевральній порожнині при рентгенологічному дослідженні грудної клітки та отриманні крові при пункції;
• напруженим пневмотораксом — відкрита або закрита форма патології може переходити до напруженої внаслідок виникнення клапанного механізму у бронхоплевральному сполученні. Цей процес супроводжується прогресуючою дихальною та серцево-судинною недостатністю, зміщенням та здавленням органів середостіння;
• серозним плевритом — накопичення реактивного випоту в плевральній порожнині зазвичай розвивається після значного тимчасового проміжку після початку розвитку пневмотораксу (від декількох днів до декількох місяців). Клінічна картина серозного плевриту, як правило, виражена незначно. У деяких випадках він протікає без симптомів, його можуть виявити випадково при проведенні рентгенологічних досліджень. Для нього характерні загальні симптоми (загальна слабкість, підвищене потовиділення, субфебрильна температура та підвищення ШОЕ). Під час проведення плевральної пункції виділяється серозний ексудат;
• емпіємою плеври — найчастіше виникає на тлі гемопневмотораксу, плевриту, пневмоплевриту при інфікуванні крові або серозного випоту, що знаходяться між плевральними листками. До симптомів дихальної недостатності приєднується лихоманка, кашель;

Хронізація процесу теж належить до ускладнень. Хронічною вважається патологія, при якій легеня не розправляється протягом 3 міс після порушення герметичності плевральної порожнини. Це зумовлюють:

• розміри бронхоплеврального сполучення;
• ателектаз колабованої легені внаслідок порушення бронхіальної прохідності;
• утворення свища між бронхом та плеврою;
• інші фактори.

Профілактика пневмотораксу

Специфічної профілактики патології немає. Профілактичні заходи включають проведення щорічних флюорографічних обстежень, особливо щодо людей віком 20–50 років. При виявленні патологічних змін у легеневій тканині та/або плеврі рекомендовано поглиблене обстеження у спеціалізованих відділеннях з використанням ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, торакоскопії та інших інформативних методів вивчення дихальної системи.

Прогноз пневмотораксу

Прогноз суттєво варіює залежно від низки факторів.

При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні прогноз при обмеженій спонтанній чи травматичній формі патології загалом сприятливий. Повне розправлення легені та одужання настає в переважній більшості випадків. При широких, двосторонніх, напружених і ускладнених формах різко зростає ризик настання смерті, особливо на тлі супутньої патології. Гемопневмоторакс, емпієма плеври, здавлення органів середостіння небезпечні для життя і можуть закінчитися летальним наслідком протягом декількох годин. Крім того, на віддалені результати впливають повнота розправлення легені та частота рецидивів пневмотораксу. При хронічному перебігу формується дихальна недостатність.

Закритий і відкритий пневмоторакс: перша допомога

Пневмоторакс — це патологія, що характеризується скупченням повітря в плевральній порожнині грудної клітини . Анатомічно ця порожнина утворена зовнішніми оболонками легенів — листками плеври. Форми захворювання — відкрита, закрита, клапанна.

Ознаки відкритого і закритого пневмотораксу

Відкритий пневмоторакс — це стан, при якому плевральна порожнина безпосередньо сполучається з зовнішнім середовищем . Всередині порожнини створюється такий же тиск, як і в атмосфері, повітря тисне на легке, в результаті чого орган спадается і перестає функціонувати. Припиняється газообмін, знижується рівень кисню в крові. Відкритий пневмоторакс (наповнення плевральної порожнини кров’ю).
Закритий пневмоторакс — це відносно легке за своїм перебігом стан. Певний обсяг повітря потрапляє в плевральну порожнину, його кількість залишається незмінним, повідомлення з зовнішнім середовищем немає. Згодом гази можуть самостійно розсмоктатися, а легке відновити свою анатомічну форму.
Шляхи потрапляння повітря в плевральну порожнину — механічна відкрита травма грудної клітини, закритий пошкодження легені з порушенням цілісності органу (розрив тканин), емфізема з численними утвореннями булл (повітряні бульбашки, які лопаються при сильному кашлі).

Відмінні симптоми пневмотораксу — різка, сильна біль в грудній клітці на тлі задишки. Людина боїться зробити глибокий вдих, тому дихає часто і поверхнево. Через брак повітря у пацієнта з’являється відчуття страху — це ознака закритого пневмотораксу.

Виражена гіпоксія (нестача кисню) призводить спочатку до блідості, а потім ціанозом (посиніння) шкірних покривів, особливо обличчя, виступає липкий піт . Може розвинутися підшкірна емфізема — скупчення газів в підшкірній клітковині в області грудей.
Відкритий пневмоторакс більш небезпечний. При постійному збільшенні обсягу повітря в плевральній порожнині відбувається тиск на серце і магістральні кровоносні судини. В результаті вони зміщуються в сторону, стискаються, різко падає артеріальний тиск. Це загрозливе життя стан, який вимагає екстреної медичної допомоги.

Допомога пацієнтам при закритому пневмотораксі

Якщо кількість повітря в плевральній порожнині невелика, у пацієнта немає виражених симптомів недостатності дихання, якість житті не погіршено, то такий стан не потребує специфічного лікування. Повітря може розсмоктатися. Але щоб контролювати процес і не допустити погіршення ситуації, пацієнт повинен періодично проходити контрольні рентгенівські дослідження .
При більш великому закритому пневмотораксі пацієнтам призначають медикаментозне лікування або операцію. Постраждалого доставляють в стаціонар, в торакальне або травматологічне відділення.

Під час травми грудної клітини людина поводиться неспокійно, при спробі укласти його, чинить опір і приймає сидяче положення. Це мимовільне дію організму, спрямоване на полегшення дихання. У горизонтальному положенні пацієнта важко дихати. Тому його доставляють в лікарню тільки в напівсидячому положенні.

Перша медична допомога до госпіталізації полягає в забезпеченні ефективного знеболення, безперервної подачі зволоженого кисню, зупинці падіння артеріального тиску.
При вкрай важкому стані потерпілого і при виражених симптомах напруженого пневмотораксу (різке падіння артеріального тиску і гостра нестача кисню, ризик зупинки серця) слід негайно зробити прокол голкою у 2-3 міжребер’ї по серединно-ключичній лінії . Для контролю виходу повітря до кінця голки приєднують пластикову трубку від одноразової системи, на кінці монтують зворотний клапан з пальця гумової рукавички. Трубку поміщають у флакон з антисептиком (фурациліном). При правильно проведеної маніпуляції в розчині будуть з’являтися бульбашки газу. Голку фіксують лейкопластирем до шкіри і в такому стані людини транспортують до лікарні.
При надходженні у відділення невідкладна допомога при закритому пневмотораксі передбачає дренування плевральної порожнини за допомогою пункції. Ця маніпуляція спрямована на одномоментну евакуацію повітря з грудної клітини.

Бюлау дренаж

Перший спосіб — дренаж по Бюлау. Для видалення повітря використовують трубчастий дренаж. Шляхом проколу в область передбачуваного скупчення газів вводять дренажну систему із зворотним клапаном на кінці . Це не дає повітрю ззовні проникати всередину.
Техніка виконання маніпуляції:

Цей метод має свої недоліки. Повітря виходить повільно. Якщо в порожнині є фібрин (згустки крові) або гній, це може забити трубки. Також можливе утворення в системі повітряної подушки, що зупинить вихід газів. Тривале знаходження дренажу створює ризик розвитку запалення і флегмони грудної клітини .

Допомога пацієнтам при відкритому пневмотораксі

Перша допомога при відкритому пневмотораксі полягає в запобіганні надходження повітря в грудну клітку . Для того щоб зупинити цей процес, на область травми накладають оклюзійну пов’язку — герметична пов’язка, що не допускає проникнення повітря.
Для її накладення потрібні стерильні серветки, бинт, герметичний матеріал (клейонка, целофан), антисептичний розчин.
Правила ефективного накладення оклюзійної пов’язки:

Для попередження розвитку больового шоку роблять підшкірні або внутрішньом’язові ін’єкції знеболюючих препаратів. Для підтримки серця — адреналін, атропін. Для заповнення крововтрати підключають крапельницю зі спеціальними інфузійними розчинами для відновлення ОЦК (об’єм циркулюючої крові). Для забезпечення прохідності дихальних шляхів постраждалому роблять оксигенотерапію (подача кисню) або штучну вентиляцію легенів.
Постраждалого терміново госпіталізують у вертикальному положенні (сидячи).
В умовах стаціонару перша допомога при пневмотораксі спрямована на виведення повітря з грудної клітини.
Спочатку людині проводять первинну хірургічну обробку рани поверхні — січуть краю рани, видаляють пошкоджені і омертвілі ділянки, якщо є сторонні тіла, їх видаляють. Така маніпуляція виконує три функції:

забезпечує асептики (стерильність) рани;

Потім приступають до декомпресії плевральної порожнини — усунення повітряної подушки. Для цього проводять дренування по Бюлау.
Якщо легке механічно пошкоджено і порушена його анатомічна цілісність, пацієнту роблять операцію — торакотомию . Це хірургічне розтин грудної клітини з метою детального обстеження органів грудної порожнини. Якщо легке пошкоджено, роблять резекцію або ушивання рани.

Торакотомія в 10% випадків призводить до ускладнень. У пацієнтів розвивається сильний больовий синдром, що вимагає застосування наркотичних знеболюючих препаратів для купірування болю. В післяопераційному періоді часто бувають кровотечі і нагноєння.

Ушивання рани

Ушивання рани легкого — це хірургічна операція по відновленню цілісності і функціональності легкого . Для її проведення представляються деякі труднощі, пов’язані з накладенням швів на легеневу паренхіму. Слабкий сполучнотканинний каркас призводить до того, що після проколу голкою рановий канал навколо шовного нитки збільшується в діаметрі, наповнюється повітрям і кров’ю. Додаткові ушкодження наносяться при спробі зав’язати вузол. Нитка врізається в легеневу тканину, травматізіруя.
Мета операції — забезпечити герметичність і фізіологічне сталість легкого . Для цього шов накладають глибоко. Краще, якщо шви накладаються ще на стиснений та спавшийся орган. Для цього використовують атравматичну голку і шовкову нитку.

Резекція легені

Травматичне ушкодження паренхіми призводить до її збільшення і руйнування. Щоб зупинити цей процес, потрібно оперативне втручання. Резекція легені — це висічення і видалення частини органу . Частина легкого видаляють по частинах (лобектомія) або сегментам (сегментектомія). Можна видаляти відразу кілька часткою або сегментів.
Якщо під час травми площа ураження маленька, проводять крайову резекцію. На зовнішній поверхні легкого знімають уражені тканини.
Операція може привести до ускладнень, хоти вони виникають не часто. Під час проведення хірургічного втручання є ризик розвитку сильної кровотечі, пов’язаного з щільною кровоносної мережею в паренхімі легені .
Післяопераційні ускладнення:

Ускладнення пневмотораксу

Закритий і відкритий пневмоторакс призводить до розвитку ускладнень:

внутриплевральное кровотеча — наповнення плевральної порожнини кров’ю з подальшим розвитком колапсу ;

Пневмоторакс — це небезпечний стан, який потребує екстреної госпіталізації і невідкладних реанімаційних заходах . Якщо своєчасно не надати кваліфіковану допомогу, патологія може призвести до летального результату. Профілактика спрямована на зниження травматизму (забезпечення безпеки на виробництві, в побуті, при водінні автомобіля) та своєчасному лікуванні захворювань органів дихальної системи.

Похожие публикации:

1. Викривлення носової перегородки: симптоми, лікування, наслідки
2. Що таке продуктивний і непродуктивний кашель, особливості лікування
3. Меш-небулайзер: інструкція і особливості застосування
4. Що таке отит вуха, його симптоми і лікування
5. Кашель вранці у дорослої людини: причини, лікування
6. Вибираємо краще відхаркувальні засоби для дітей
7. Болить вухо: що робити і як лікувати в домашніх умовах
8. Шум в лівому вусі: можливі причини і лікування
9. Де знаходяться і як виглядають аденоїди у дітей
10. Біль у вухах і шум: можливі причини і лікування
11. Ангіна: симптоми і лікування у дорослої людини
12. Закладеність носа у дитини: лікування в домашніх умовах