Зміст:

Пневмонія: симптоми, діагностика, лікування та профілактика

Пневмонія, яку ми часто називаємо запаленням легень, це запальне захворювання легень, яке може бути викликане різними мікроорганізмами, такими як бактерії, віруси, грибки або інші патогени. Вона впливає на альвеоли – мікроскопічні пузирчасті структури в легенях, які відповідають за обмін газів. Симптоми пневмонії включають лихоманку, кашель з виділенням мокротиння, біль в грудях та загальну слабкість.

Пневмонія може бути дуже серйозним захворюванням, особливо для людей зі слабким імунітетом, дітей та літніх осіб. Лікування пневмонії може включати антибіотики для боротьби з бактеріальними інфекціями, а також симптоматичну терапію, щоб полегшити стан хворого.

Причини пневмонії

Пневмонія – це запалення легень, яке може бути спричинене дуже різними чинниками.

  • Віруси, такі як грипові віруси, респіраторний синцитіальний вірус (RSV), різні типи коронавірусів (включаючи вірус SARS-CoV-2, що викликає COVID-19), можуть спричиняти вірусну пневмонію.
  • Бактерії, зокрема Streptococcus pneumoniae (пневмокок), Haemophilus influenzae та Staphylococcus aureus, можуть викликати бактеріальну пневмонію. Бактеріальна пневмонія часто виникає як ускладнення після вірусної інфекції.
  • Грибки, такі як Pneumocystis jirovecii, можуть бути причиною пневмонії, особливо у людей зі слабким імунітетом, таких як пацієнти з ВІЛ/СНІД або отруєнням хіміотерапією.
  • Інші патогени, такі як Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila та інші, також можуть викликати пневмонію.
  • Фактори, які збільшують ризик розвитку пневмонії, включають куріння, хронічні захворювання легень, слабкий імунітет, вік (похилий і маленька дитина), хронічні захворювання, які впливають на імунну систему, і прийом певних ліків.
  • Інгаляція шкідливих речовин, таких як дим тютюну, хімічні речовини або забруднене повітря, може сприяти розвитку пневмонії.
  • Пневмонія, яка виникає у лікарнях або інших установах охорони здоров’я, називається госпітальною. Госпітальна пневмонія може бути спричинена болісними штамами бактерій, що резистентні до антибіотиків.

Важливо розуміти, що причини пневмонії різняться, і лікування може варіювати в залежності від викликаючого фактору. Якщо ви виявляєте симптоми пневмонії, такі як кашель, підвищена температура тіла, затруднене дихання та біль у грудях, важливо негайно звернутися до лікаря для діагностики і призначення лікування.

Симптоми пневмонії

Клінічна картина залежить від форми пневмонії.

  • Підйом температури до 39,5 градусів;
  • Кашель з мокротою, яка може містити гній;
  • Болі в грудній області під час дихання;
  • Задишка при навантаженні, а пізніше, при відсутності адекватного лікування, і в стані спокою;
  • Можуть фіксуватися кров’янисті виділення в мокроті, яка відходить при кашлі.

  • Кашель без відділення мокротиння;
  • Перебіг пневмонії без температури або з невисокою температурою (до 38 градусів)
  • Астенія;
  • Головний біль.

Крім цього, існують загальні симптоми, які можуть бути присутні в обох випадках: пітливість, безсоння або, навпаки, сонливість, втрата апетиту. Це викликається інтоксикацією, що супроводжує будь-який запальний процес в організмі. Така симптоматика не є специфічною, тому на підставі лише її важко поставити правильний діагноз.

Також невірним буде припускати, що головним симптомом пневмонії є кашель. У ряді випадків, коли запалення знаходиться в областях легень, значно віддалених від дихальних шляхів, кашель може бути мінімально вираженим або відсутнім зовсім.

Іноді клінічна картина може бути позбавлена характерної симптоматики. Наприклад, пневмонія у дорослих може протікати без температури. Таким чином, хвороба протікає без видимих проявів.

Це не робить її менш небезпечною, тому якщо пацієнт скаржиться на нездужання, яке триває більше декількох днів і не має очевидних причин (навантаження, стрес, реабілітація після лікування), необхідно звернутися до терапевта і отримати направлення на аналізи крові і сечі. Крім цього, показаний профілактичний огляд, що включає в себе загальноклінічні аналізи, флюорографію і консультацію терапевта. Така диспансеризація повинна проводитися не рідше, ніж раз на рік.

Методи діагностики запалення легень

Діагностика запалення легень (пневмонії) включає в себе ряд клінічних, лабораторних і інструментальних методів, які допомагають встановити наявність цього захворювання і визначити його тип і важкість.

  • Лікар проводить фізичний огляд пацієнта, включаючи прослуховування легенів за допомогою стетоскопа. Зазвичай при пневмонії спостерігаються такі ознаки, як хрипи, шумне дихання та вологе хрипіння.
  • Лікар ретельно допитує пацієнта щодо симптомів, які він відчуває, і його медичної історії, зокрема, чи були недавно вірусні інфекції або контакт з іншими хворими на пневмонію.
  • Рентгенографія легень є одним з основних інструментальних методів діагностики пневмонії. Вона допомагає лікарю визначити наявність запальних змін у легенях і їх місцезнаходження. Рентгенографія може показати затемнення або запалення в легенях.
  • Комп’ютерна томографія (КТ): У деяких випадках, особливо при складних або некласичних формах пневмонії, може бути використана КТ легень для більш детального вивчення структури легень.
  • Аналіз крові може виявити підвищену кількість білих кров’яних клітин, що свідчить про запалення. Також можуть проводитися дослідження слизу з дихальних шляхів для визначення викликаючого агента (бактерії, віруси, грибки).
  • Деякі біологічні маркери, такі як прокальцитонін (PCT), можуть допомагати в розрізненні між вірусною і бактеріальною пневмонією.
  • Лабораторний аналіз слизу може допомогти визначити викликаючий агент пневмонії, що важливо для призначення адекватного лікування.

Діагностика пневмонії вимагає індивідуального підходу і може бути складною у випадках, коли симптоми неспецифічні або коли є супутні медичні стани. Точна діагностика дозволяє розпочати вчасне і ефективне лікування, що є важливим для успішного подолання цього захворювання.

Лікування пневмонії

Лікування пневмонії зазвичай включає в себе декілька аспектів і може варіювати в залежності від типу пневмонії (вірусна, бактеріальна, грибкова), важкості захворювання та стану пацієнта.

В принципі в наших реаліях ще можуть бути лікарі, які просто колять антибіотики при будь-якому запаленні. Колись так і робили, але тепер застосовується більш комплексний підхід, який допомагає уникнути ускладнень і пришвидшити видужування.

  • Антибіотики. Якщо пневмонія спричинена бактеріями, лікар призначить антибіотики, які ефективні проти конкретного патогену. Важливо приймати антибіотики так, як призначено лікарем і завершити повний курс лікування, навіть якщо симптоми полегшуються раніше.
  • Антивірусні препарати (для вірусної пневмонії). У разі вірусної пневмонії, особливо важливо робити вакцинацію проти грипу та інших вірусів, які можуть викликати запалення легень. Іноді лікар може призначити антивірусні препарати, такі як осельтамівір (Tamiflu), для лікування.
  • Протизапальні препарати. У разі важкості пневмонії і сильного запалення легень може бути призначено протизапальні препарати, такі як стероїди або інші протизапальні засоби.
  • Підтримка дихальних шляхів. У важких випадках пневмонії може бути необхідна підтримка дихальних шляхів, включаючи інгаляційну терапію, кисневу терапію або механічну вентиляцію.
  • Відпочинок і питний режим. Під час лікування пневмонії важливо відпочивати і вживати достатню кількість рідини, щоб уникнути дегідратації.
  • Симптоматичне лікування. Лікар може рекомендувати засоби для зниження температури (наприклад, ацетамінофен), ліки від кашлю та болю у грудях.
  • Фізіотерапія. У певних випадках фізіотерапія, включаючи легеневу гімнастику, може бути корисною для поліпшення дихальної функції.
  • Дотримання карантину: Якщо пневмонія є вірусною, важливо дотримуватися карантину і уникати контакту з іншими людьми для запобігання поширення інфекції.

Лікування пневмонії повинно проводитися під наглядом лікаря, і план лікування може бути змінений в залежності від реакції пацієнта на терапію. Важливо швидко звертатися до лікаря при підозрі на пневмонію, особливо якщо ви спостерігаєте важкість дихання, високу температуру або інші тривожні симптоми.

Профілактика розвитку пневмонії

  • Вакцинація. Щеплення, які попереджають зараження вірусом грипу та ГРВІ повинні ставитися в обов’язковому порядку людям з ослабленим імунітетом, та іншим категоріям хворих, схильних до захворювання легень. Перед тим як провести вакцинацію, важливо повідомити лікаря про всі наявні чинники, які можуть служити протипоказанням для ін’єкції (вагітність, аутоімунні захворювання, онкологія та інші).
  • Усунення вогнищ хронічної інфекції. Своєчасне лікування фарингіту, тонзиліту, гаймориту і карієсу забезпечить не тільки відсутність патогенних бактерій, але і посилить імунний статус організму.
  • Своєчасне лікування простудних захворювань. Для того щоб ГРЗ або ГРВІ не переросли в пневмонію, важливо вчасно провести адекватну терапію: противірусні препарати, постільний режим, рясне пиття. Після того, як зникнуть симптоми застуди, потрібно здати аналіз сечі і крові, щоб переконатися, що захворювання не дало ускладнення на різні системи організму.
  • Не допускати переохолоджень. Для цього необхідно вибирати одяг і взуття у відповідності з погодними умовами, а також не нехтувати фізичними навантаженнями і загартовуватися з дитинства.
  • Уникати контакту з потенційними носіями вірусу. У період епідемій рекомендується носити марлеву пов’язку, користуватися профілактичними назальними мазями (оксолінова мазь) і уникати місць скупчення людей.

Незважаючи на те, що захворювання пневмонією не є приводом до переривання вагітності, воно може завдати істотної шкоди здоров’ю матері і плоду. Головним чином негативні наслідки захворювання пов’язані з інтоксикацією, яка неминуче виникає при будь-якому запальному процесі. По-друге, лікарські препарати, що застосовуються для лікування пневмонії, можуть негативно вплинути на ембріон.

При вагітності клінічна картина може бути зміщена: симптоматика виражена слабо, можливість проведення рентгенографії до десятого тижня вагітності відсутня. Це призводить до того, що хвороба приймає затяжний характер і можуть бути ускладнення.

Лікування майбутньої мами повинно проводитися пульмонологом спільно з гінекологом-акушером. Якщо пацієнтка почувається задовільно, не має ніяких хронічних захворювань, то вона може лікуватися амбулаторно, регулярно відвідуючи лікаря до моменту повного одужання. Але при наявності ризику ускладнень, вона повинна бути негайно госпіталізована в стаціонар. При правильному і своєчасному лікуванні прогноз і для майбутньої мами, і для дитини сприятливий.

Пневмонія

Пневмонія поділяється на негоспітальну (пацієнти, які не перебувають у лікарні) та госпітальну (пацієнти, які перебувають у лікарні >48 годин). Бактерія, що викликає більше 2/3 негоспітальних пневмоній, – це пневмокок (Streptococcus pneumoniae).

Типовими клінічними симптомами є кашель, часто з відкашлюванням гнійного мокротиння, гарячка, озноб, нездужання, пітливість, біль у грудній клітці (зазвичай розташовується не за грудиною, а в бічних відділах грудної клітки, посилюється при глибокому диханні або кашлі). У частини пацієнтів спостерігається задишка.

При фізикальному обстеженні шляхом перкусії та аускультації грудної клітки лікар виявляє зміни, розташовані над конкретною частиною грудної клітки. Для підтвердження діагнозу зазвичай проводять рентгенографію грудної клітки, на якій виявляють затемнення частини паренхіми легень. Лабораторні дослідження, як правило, показують лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів, більшість з яких при пневмонії становлять нейтрофіли) та підвищення рівня СРБ (білок, концентрація якого збільшується при багатьох запаленнях).

Для лікування застосовують антибіотик(и), який(і) зазвичай призначають приблизно на 7 днів. Ризик смерті від негоспітальної пневмонії у пацієнтів, які не потребують госпіталізації, становить менше 1 %.

Історія

Пневмонія – це хвороба з характерною клінічною картиною, яка давно відома медицині. Точну та відповідну сучасним спостереженням клінічну картину пневмонії наводили у своїх працях лікарі стародавніх часів (наприклад, Гіппократ) та середньовіччя (наприклад, Мойсей Маймонід). Хоча клінічна картина була відома медицині давно, етіологія залишалася нерозгаданою і була предметом спекуляцій, що відповідали сучасним рівням знань.

Розвиток бактеріології в ХІХ столітті призвів до виявлення численних патогенних мікроорганізмів та до пояснення причин багатьох захворювань. Піонером у цій галузі був Луї Пастер. Перед відкриттям причини пневмонії, у 1830 році праці Пастера спочатку стосувалися бродіння – вчений показав, що це процес, викликаний дріжджами, а не суто хімічна реакція, як вважалося раніше. Пізніше він довів, що причиною багатьох захворювань у тварин і людини є бактерії або інші мікроорганізми. Ця ідея – тоді новаторська – завдяки Пастеру була доведена і широко прийнята, що призвело до величезного прогресу медицини. Серед бактерій, відкритих Пастером, була також культивована в 1880 році з мокротиння бактерія, яка викликала пневмонію.

У той же час аналогічне відкриття зробив американський лікар Джордж Міллер Штернберг, що цікаво, назвавши мікроорганізм, який він описав, на честь Пастера Micrococcus pasteuri. Лише через багато років виявилося, що це той самий вид бактерій, який ми сьогодні називаємо Streptococcus pneumoniae. На жаль, виявлення найпоширенішої причини пневмонії не призвело до швидкої розробки ефективного лікарського засобу, і в ХІХ столітті запалення легень було захворюванням, яке часто закінчувалось летально.

Проривом у лікуванні захворювань, спричинених бактеріями, включаючи пневмонії, стало відкриття пеніциліну Александером Флемінгом. Часто цитується історія цього відкриття, яка є прикладом ролі випадку і водночас показує, наскільки спостережливим був вчений. Флемінг, миючи брудне лабораторне обладнання, помітив, що в одному місці чашки Петрі, яка була вкрита бактеріальною колонією, почала рости пліснява . Навколо місця, яке було зайняте пліснявою, було видно зону, в якій бактерії, очевидно, не змогли рости. Вчений висунув гіпотезу, що пліснява виробляє речовину, яка є смертоносною для бактерій. Лише приблизно через 10 років, у 1938 році, група з трьох вчених, серед яких був Флемінг, виділила пеніцилін – перший антибіотик. Назва лікарського засобу походить від назви плісняви роду Penicillium. Пеніцилін незабаром почали застосовувати для лікування, і під час Другої світової війни він врятував життя багатьом солдатам, а його відкривачі в 1945 році були удостоєні Нобелівської премії.

Streptococcus pneumoniae є найпоширенішою, але не єдиною причиною пневмонії. Вивчення наступних багатьох інших мікроорганізмів тривало протягом наступних років – і до сьогодні, оскільки досі описують нові мікроорганізми, які можуть викликати це захворювання. Історія медицини зафіксувала подію 1976 року, коли під час конгресу “Американського легіону» (організація ветеранів війн, в яких брали участь США) сталася епідемія пневмонії, внаслідок якої померли 29 осіб. Інтенсивні дослідження незабаром призвели до відкриття бактерії під назвою Legionella pneumophila, яка виявилась причиною значного відсотка позагоспітальних пневмоній. Спостереження, пов’язані з пневмонією, також призвели до виявлення СНІДу в 1981–82 роках. У 1981 році урядове агентство США з лікування та профілактики захворювань (Центри з контролю та профілактики захворювань, англ. – Centers for Disease Control and Prevention ) помітило незрозуміле збільшення захворюваності на пневмонії, спричинені мікроорганізмом Pneumocystis carinii (тоді його вважали найпростішим, в той час як це нетиповий гриб, який у даний час називається Pneumocystis jirovecii).

Пошук причин цих захворювань частково призвів до опису синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) та подальшого відкриття його причини, тобто ВІЛ-інфекції. Лише у 1989 році було опубліковано працю, в якій описана бактерія Chlamydia pneumoniae , що є однією з найпоширеніших причин запалення легень.

У 2002 році в Китаї було чимало випадків пневмонії, викликаної невідомим тоді етіологічним чинником. Хворобу назвали тяжкий гострий респіраторний синдром (ТГРС, англ. — SARS). Вірус, що викликає ТГРС (SARS), був виявлений у 2003 році. Одною з осіб, які оповістили ВОЗ, був працівник цієї організації, д-р Карло Урбані, який сам помер від цієї інфекції. Поширення вірусу в інші країни було пов’язане, зокрема, з політикою китайської влади щодо приховування інформації про епідемію. На щастя, від 2004 року не було зафіксовано випадків ТГРС (SARS).

Епідеміологія

Пневмонія – дуже поширене захворювання. Епідеміологію негоспітальної та госпітальної пневмонії слід обговорювати окремо.

Негоспітальна (позалікарняна) пневмонія

Щорічна кількість випадків в Європі оцінюється приблизно в 5–12 випадків на 1000 осіб. Серед людей похилого віку (віком >75-ти років) частота захворювань значно вища і становить понад 30 випадків на 1000 осіб.

Факторами ризику, що сприяють виникненню захворювання, є:

  • похилий вік
  • тютюнокуріння
  • хронічна серцева недостатність
  • хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Серед хворих на ХОЗЛ ризик розвитку пневмонії незначно збільшується у пацієнтів, які отримували лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами. Однак це не означає, що цю групу препаратів не слід застосовувати пацієнтам із ХОЗЛ, оскільки у людей із показаннями до їх застосування, користь від лікування переважає над дещо підвищеним ризиком розвитку пневмонії!
  • цукровий діабет
  • використання імуносупресивних препаратів (імунодепресантів). До найбільш часто використовуваних ліків із цієї групи належать пероральні глюкокортикостероїди, які застосовуються, наприклад, у тяжких випадках астми або у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями. Іншими лікарськими засобами, які впливають на ризик розвитку пневмонії, є, наприклад, препарати, що застосовуються після трансплантації органів
  • погана гігієна ротової порожнини та обширний карієс зубів (ці стани сприяють розвитку в ротовій порожнині бактеріальної флори, яка може спричинити пневмонію; більшість випадків запалення легень викликаються бактеріями, які перебувають у верхніх дихальних шляхах та горлі)
  • праця в умовах впливу металевого пилу
  • алкогольне сп’яніння та інші стани, що підвищують ризик аспірації (наприклад, отруєння ліками, вживання наркотиків, порушення свідомості, деякі захворювання нервової системи).

Госпітальна (внутрішньолікарняна, нозокоміальна) пневмонія

За оцінками, ризик розвитку пневмонії у людини, яка потрапила до лікарні, складає 5–15 випадків на 1000 госпіталізацій. Цей ризик набагато вищий для тяжкохворих людей та тих, хто перебуває на штучній (механічній) вентиляції легень (ШВЛ) у відділеннях інтенсивної терапії. Оцінюють, що ризик виникнення пневмонії в останніх становить 15 % протягом перших 5 днів ШВЛ, 10 % протягом наступних 5 днів і 1 % на кожен наступний день ШВЛ. Це означає, що у хворого, який перебуває на ШВЛ протягом 2-х тижнів, ризик виникнення пневмонії становить близько 25 %, тобто запалення легенів розвинеться у 1-ї з 4-х осіб! Такий високий ризик пов’язаний з двома факторами:

  • особи, які перебувають на ШВЛ, як правило, тяжкохворі і їх природний імунітет знижений
  • введення інтубаційної трубки в трахею, необхідне для інвазивної ШВЛ, порушує природні механізми, що забезпечують збереження стерильності нижніх дихальних шляхів (тобто трахеї та бронхів) та сприяє проникненню в них бактерій.

Фактори, що підвищують ризик захворювання, сприяючи колонізації стійкими до лікарських засобів бактеріями:

  • антибіотикотерапія протягом останніх 90 днів
  • час госпіталізації ≥5-ти днів
  • госпіталізація протягом ≥ 2-х днів за останні 90 днів
  • перебування в закладах, що здійснюють опіку, або в будинках тривалого догляду
  • введення ліків внутрішньовенно в домашніх умовах (включаючи антибіотики)
  • тривала діалізна терапія протягом 30-ти днів
  • лікування рани в домашніх умовах
  • імуносупресивне лікування або імунодефіцитна хвороба.

Класифікація і причини

За місцем виникнення захворювання пневмонія поділяється на негоспітальну(захворювання в позалікарняних умовах) та госпітальну (захворювання виникає щонайменше через 48 годин після поступлення у лікарню). Класифікація обумовлена різним типом бактеріальної флори, яка викликає захворювання.

Негоспітальна пневмонія

Негоспітальна пневмонія найчастіше викликана пневмококом, Streptococcus pneumoniae. Іншими бактеріями, що викликають це захворювання, є: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumohila та Haemophilus influenzae.

До т. зв. атипових мікроорганізмів належать: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Запалення легень, викликане цими бактеріями, частіше за все має нетипову клінічну картину: лихоманка менш виражена, і частіше виникають позалегеневі симптоми.

Інші бактерії відповідають за невеликий відсоток негоспітальних пневмоній (належать до них зокрема Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та анаеробні бактерії). До 1/3 випадків негоспітальної пневмонії спричинені вірусними інфекціями, але також у цих випадках клінічна картина не завжди є типовою. Вірусна пневмонія є найпоширенішим ускладненням грипу. У хворих з імунодефіцитом пневмонія також може бути викликана іншими вірусами, а також грибами (наприклад, Aspergillus fumigatus, Candida albicans та Pneumocystis jirovecii).

Лікування

Антибіотикотерапія

Основою лікування пневмонії є використання антибіотика. Його вибір належить лікарю. Особи, які мають алергію на антибіотик(и) або мали побічні реакції після вживання антибіотика, обов’язково повинні повідомити про це лікарю. При лікуванні запалення легенів у домашніх умовах, крім виняткових випадків, антибіотики приймають перорально.

В лікарні ліки цієї групи призначають, залежно від стану пацієнта, перорально (внутрішньо) або внутрішньовенно (іноді внутрішньом’язово). Антибіотик зазвичай застосовують протягом 7 днів. У разі підозри на зараження атиповими мікроорганізмами або в деяких тяжких випадках зараження іншими бактеріями лікування може бути продовжено до 14–21 дня.

Антибіотик потрібно приймати за вказівкою лікаря. По можливості треба намагатися дотримувати аналогічний інтервал між наступними дозами, тобто приймати ліки в один і той же час. Інформація про те, чи слід приймати ліки натще, з їжею або після їжі, може відрізнятися в залежності від препарату і її слід перевіряти в інструкції про застосування лікарського засобу (для багатьох антибіотиків конкретних рекомендацій немає).

Оскільки антибіотики призводять до зникнення природної флори кишечника, при їх застосуванні варто приймати ліки, що містять бактерії, які доповнюють природну кишкову флору.

Найчастішими побічними ефектами антибіотиків є симптоми зі сторони шлунково-кишкового тракту, особливо діарея (пронос), рідше біль у животі, нудота, блювання. Ці симптоми виникають у значного відсотка пацієнтів, які вживають антибіотики. Рідше з’являються симптоми алергії, які проявляються найчастіше висипом. У випадку виникнення побічних реакцій лікування потрібно звернутись до лікаря, який оцінить їх вираженість та необхідність припинення прийому лікарського засобу або його заміни на інший препарат. Якщо під час застосування антибіотика виникають: раптова задишка, порушення свідомості, дуже обширні зміни на шкірі з відчуттям слабкості, запамороченням або утрудненням дихання, потрібно терміново викликати швидку допомогу, оскільки це можуть бути симптоми небезпечної для життя алергічної реакції.

Госпітальна пневмонія

Протягом перших 4-х днів від поступлення у лікарню у більшості пацієнтів, у яких розвивається пневмонія, вона викликається аналогічними бактеріями, як при негоспітальній пневмонії. Після цього періоду хвороба частіше викликається бактеріальними штамами, «проживаючими» в даній лікарні. Вони часто стійкі до багатьох антибіотиків. Незважаючи на багаторічні дослідження та зусилля, ліквідація госпітальних інфекцій неможлива при сучасному стані медичних знань. До таких бактерій відносяться Pseudomonas aeruginosa (синьогнійна паличка), лікарняні штами Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, види роду Acinetobacter, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus (штами, стійкі до антибіотиків, так званий МРЗС, тобто метицилин-резистентний золотистий стафілокок, англ. – MRSA ).

Пневмонія у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень

Це пневмонія, що виникла через 48 годин після інтубації та початку ШВЛ. Причиною захворювання є бактерії, що викликають госпітальну пневмонію.

Патомеханізм

Негоспітальна пневмонія найчастіше викликається бактеріями, які постійно перебувають у верхніх дихальних шляхах людини. У випадку найпоширенішого етіологічного фактора, Streptococcus pneumoniae, наявність бактерій у носоглотці виявляється приблизно у 50 % дорослих. Однак запалення легень часто пов’язане з зараженням (як правило, повітряно-крапельним шляхом) серотипом, який постійно не присутній у верхніх дихальних шляхах пацієнта. Природні захисні механізми організму сприяють тому, що нижні дихальні шляхи (починаючи нижче голосових зв’язок, тобто трахея та бронхи) в нормі знаходяться в стерильних умовах (бактерій в них немає).

Мікроорганізми потрапляють в нижні дихальні шляхи найчастіше внаслідок мікроаспірації, коли дуже дрібні частинки секрету аспіруються під час вдиху в дихальні шляхи. Більші краплинки виділень викликають кашель, менші видаляються завдяки дії війок, що покривають слизову оболонку бронхів. Бактерії руйнуються макрофагами, які знаходяться в легенях. Однак при сприятливих умовах (наприклад, коли імунна система ослаблена) бактерії здатні виживати. Вони розмножуються в альвеолах (легеневих пухирцях). Організм захищається – в паренхімі легенів розвивається запалення. Підвищується проникність стінок кровоносних судин, що обплітають альвеоли. У їх просвіт потрапляє високобілкова рідина та численні лейкоцити, переважно нейтрофіли. Однак інфекція зазвичай поширюється далі, охоплюючи в типових випадках усю частку легені або її частину. Гнійний вміст, що містить бактерії, нейтрофіли та залишки відмерлих клітин, заповнюючи альвеоли та дрібні бронхи стимулює кашель. Якщо запальний процес знаходиться близько до поверхні легені, зміни також охоплюють плевру – сполучнотканинну оболонку, що вкриває легеню. На відміну від самих легенів, вона іннервується також нейронами, відповідальними за відчуття болю. Глибоке дихання або кашель викликає тертя плеври, що вкриває легеню (легеневої/нутрощевої), і плевральної оболонки, що вкриває зсередини грудну порожнину (пристінкової/парієтальної плеври). Це викликає сильний біль. У плевральній порожнині може накопичуватися рідина, яка іноді підлягає інфікуванню. Речовини, які потрапляють у кров з місця триваючого запального процесу, викликають гарячку, нездужання та відчуття слабкості. В уражених частинах легень альвеоли, що відповідають за газообмін, наповнені рідиною і не виконують своєї функції. Якщо зміни обширні, пацієнт відчуває задишку. У тяжких випадках зараження певними штамами бактерій може розвинутись повне руйнування легеневих фрагментів – виникають заповнені гноєм простори, тобто абсцеси легенів (найчастіше в процесі зараження S. aureus та K. pneumoniae).

Застосування правильного антибіотика призводить до швидкого знищення бактерій, що розмножуються в легенях. Їх залишки видаляються запальними клітинами. Симптоми зникають поступово (зазвичай протягом 1–2 днів) і пацієнт повільно одужує. Відновлення нормальної функції ураженої частини легені триває довше, а рентгенографічні зміни іноді спостерігаються навіть через 1–2 тижні і більше.

Клінічна картина, дослідження та діагностика

Симптоми

Типовими симптомами пневмонії є гарячка, озноб, пітливість, відчуття слабкості, кашель з відкашлюванням гнійного (жовтого) мокротиння, біль у грудній клітці (розташований найчастіше в бічних відділах і посилюється при глибокому вдиху та кашлі).

У тяжких випадках запалення легенів супроводжується задишкою. Симптоми, як правило, мають гострий характер. У літніх осіб (віком >70 років) ці симптоми (гарячка, кашель) можуть бути менш вираженими. У хворих на пневмонію, яка спричинена Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae, симптоми посилюються повільніше, іноді їх супроводжують біль у горлі та захриплість, а при вірусних інфекціях також нежить (риніт) або біль у м’язах та відчуття слабкості (у разі грипу).

У хворих на пневмонію, яка спричинена зараженням Legionella pneumophila, крім типових симптомів пневмонії часто виникає головний біль, біль у м’язах та симптоми з шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, біль у животі). Слід підкреслити, однак, що лише на підставі клінічних симптомів навіть досвідчений лікар не в змозі точно вказати причину пневмонії.

Дослідження

Рентгенограма грудної клітки

Основним дослідженням для діагностики пневмонії, оцінки її ступеня та наявності деяких ускладнень є рентгенографія грудної клітки. У типових випадках рентгенограма виявляє інфільтративні зміни – суцільне затемнення (рентгенографічна плівка є негативом, тому “затемнення” означає світлу область на зображенні), яка часто обмежується одною часткою легені. Іноді зміни можуть бути двосторонніми (якщо вони охоплюють значні ділянки обох легень, це є одним із показань для госпіталізації). На знімку іноді можна виявити рідину в плевральній порожнині (її велика кількість також є показанням до госпіталізації) та легеневі абсцеси, які зазвичай вказують на тяжкий перебіг пневмонії (вони завжди є показанням до госпіталізації).

Увага! Ніколи самостійно не інтерпретуйте рентгенографічне зображення. Це неможливо без тривалої підготовки та медичних знань.

Рентгенограма грудної клітки – це також цінне контрольне дослідження. Про необхідність його повторення приймає рішення лікар, оскільки це не завжди потрібно. Рентгенологічні зміни після перенесеної пневмонії можуть зберігатися навіть протягом декількох тижнів.

Комп’ютерна томографія

Це дослідження виконується рідше, головним чином у госпіталізованих хворих. Для діагностики пневмонії не є необхідним і найчастіше використовується для диференційної діагностики.

Лабораторні дослідження

Рекомендовані всім хворим, які госпіталізовані із підозрою на пневмонію. Лікар може також призначити їх хворим, які будуть лікуватися вдома. Найчастіше виконують наступні дослідження:

– загальний аналіз периферичної крові — зазвичай спостерігається збільшення кількості лейкоцитів, серед яких переважають нейтрофіли. Тривожним симптомом є лейкопенія, тобто зменшення кількості лейкоцитів нижче 4000/мм3, що, на щастя, виникає досить рідко. Іноді причиною захворювання є лейкопенія значного ступеня, наприклад, після хіміотерапії, яка викликає порушення антибактеріальної оборони;

– СРБ, тобто С-реактивний білок – один із білків, що виробляються організмом під впливом запалення. Його концентрація у хворих на пневмонію зазвичай значно підвищується. Це дослідження неспецифічне – підвищений рівень СРБ виявляється при багатьох різних захворюваннях;

– концентрація сечовини та креатиніну — дозволяють оцінити роботу нирок. Дослідження має значення для відбору до госпіталізаціїі, оскільки люди з порушенням функції нирок зазвичай потребують госпіталізації;

– концентрація білірубіну та активність печінкових ферментів (найчастіше AСТ та AЛT) – тести використовуються для оцінки функції печінки та виявлення можливих порушень роботи цього органу. Проведення цих тестів до початку лікування також допомагає виявити, чи ураження печінки було перед лікуванням, чи є ускладненням лікування (деякі антибіотики можуть негативно впливати на функцію печінки).

Бронхоскопія

Найчастіше застосовується у пацієнтів із тяжкою або госпітальною пневмонією. Найважливіша роль тесту – забір матеріалу з нижніх дихальних шляхів для бактеріологічного дослідження.

Бактеріологічне дослідження мокротиння

Дозволяє визначити наявність бактерій та їх ідентифікацію. Посів мокротиння часто має обмежене значення, оскільки навіть з мокротиння здорових людей можна виростити багато бактерій, що викликають пневмонію. Дослідження зазвичай проводиться у госпіталізованих хворих.

Посів крові на стерильність

У нормі кров стерильна, тому наявність у крові хворого на пневмонію бактерій підтверджує, що культивований мікроорганізм є причиною пневмонії. Проте бактерії в крові виявляються не більше ніж в 1/3 випадків пневмонії, тому це дослідження не завжди дозволяє встановити діагноз. Кров для тестування зазвичай беруть кілька разів, як правило, в період, коли у пацієнта гарячка.

Тести на виявлення бактеріального антигену

Наразі доступні тести, які дозволяють швидко визначити кілька видів бактерій, в тому числі тих, що найчастіше викликають пневмонію –Streptococcus pneumoniae та Legionella pneumophila. Визначення проводиться у зразку сечі.

Імунні дослідження

Підтвердження наявності певних вірусів та атипових бактерій, таких як Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae, вимагає забору крові два рази з проміжком у приблизно 3 тижні, щоб визначити, що титр антитіл до цих мікроорганізмів збільшується.

Тести на вірус грипу

Ці тести проводяться у разі підозри на те, що захворювання викликане зараженням вірусом грипу. На практиці використовуються тести для виявлення антигену грипу (вони швидкі, але не у всіх хворих дають позитивні результати, тобто мають низьку чутливість) та генетичне дослідження (ЗТ-ПЛР), яке є більш точним методом.

Діагноз

Діагноз пневмонії визначає лікар на підставі клінічних симптомів, результатів фізикального обстеження та змін, виявлених на рентгенограмі грудної клітки. Деякі клінічні настанови (наприклад, рекомендації Британського Торакального товариства, BTS – British Thoracic Society) дозволяють діагностувати захворювання на основі симптомів та результатів фізикального обстеження без необхідності проведення рентгенографії грудної клітки.

Допоміжне лікування

Під час пневмонії не можна ходити на роботу. Рекомендовано відпочивати, пити багато рідини, особливо, якщо у пацієнта гарячка. Пацієнту заборонено курити. Люди, які мають труднощі з відкашлюванням мокротиння, можуть вживати лікарські засоби, які покращують відкашлювання, такі як препарати, що містять амброксол або ацетилцистеїн. У більшості випадків лікарські засоби проти кашлю протипоказані. У випадку болю в грудній клітці, можна вживати парацетамол, одноразово 0,5–1 г (1–2 таблетки).

Перебіг захворювання та прогноз

Запалення легень у пацієнтів, які не потребують госпіталізації, зазвичай швидко минає під впливом ефективної антибіотикотерапії. У хворих, стан яких настільки тяжкий, що вимагає госпіталізації, прогноз не такий сприятливий. Ризик смерті залежить як від тяжкості пневмонії, так і від наявності супутніх захворювань, і залежно від віку може значно коливатись – від кількох до кільканадцяти відсотків. Госпітальна пневмонія (тобто така, що розвинулась через 4 дні після поступлення у лікарню) пов’язана з більш високим ризиком смерті, який становить приблизно від 10 % до 30–40 % у хворих, в яких пневмонія розвинулась під час перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Чому я повинен залишатися в лікарні, тобто показання до госпіталізації

Лікар приймає рішення про госпіталізацію на основі клінічного стану пацієнта, а також результатів рентгенографії грудної клітки та додаткових аналізів. Показаннями до госпіталізації є зокрема:

– дихальна недостатність, тобто стан, при якому порушення функції легенів настільки значне, що постачання кисню в організм є недостатнім. Зазвичай вона виникає при дуже масивній пневмонії

– двосторонні, обширні запальні зміни

– ускладнення, такі як абсцес легень або емпієма плеври

– ниркова або печінкова недостатність

– низький артеріальний тиск.

Ускладнення

Рідина в плевральній порожнині та емпієма плеври

Рисунок 2. Пневмонія, ускладнена абсцесом

Під час пневмонії відносно часто з’являється рідина в плевральній порожнині, тобто між легенею та стінкою грудною клітки. Якщо в плевральній порожнині накопичується більша кількість рідини, її потрібно видалити і взяти на дослідження. Плевральна пункція проводиться шляхом забору рідини голкою через грудну стінку. Рідина може бути обумовлена ​​запальною реакцією плевральної мембрани, що покриває легені, на запальну інфільтрацію, і не містити бактерій. У такому випадку сама рідина є прозорою і жовтуватою, але, коли в ній з’являються бактерії, вона невдовзі набирає гнійного характеру, стає каламутною, гнійною і часто смердючою. Тоді необхідно ввести в плевральну порожнину дренаж, тобто трубку товщиною близько 1 см, щоб полегшити виведення гнійного вмісту з плевральної порожнини (див.: Дренування плевральної порожнини). Дренування триває не менше кількох днів. Крім того, антибіотики застосовуються впродовж довшого часу, ніж стандартно.

Абсцес легені

Розвиток абсцесу легені відбувається тоді, коли внаслідок зараження певними видами бактерій (найчастіше золотистим стафілококом та Klebsiella pneumoniae) відбувається локальне, майже повне руйнування легені. Утворюється порожнина розміром кілька сантиметрів, заповнена гнійним вмістом. Абсцеси можуть бути поодинокими або множинними. Лікування передбачає тривале (зазвичай кілька тижнів) використання антибіотика, до якого чутливі хвороботворні бактерії. Корисною для лікування є реабілітація, що сприяє евакуації гнійного вмісту з порожнини абсцесу, особливо складний дренаж, що полягає у лежанні впродовж деякого часу у визначеному положенні (залежно від місця ураження, наприклад, на боці, з припіднятою нижньою половиною тулуба тощо).

Профілактика

Профілактика негоспітальної пневмонії

Дотримання принципів здорового способу життя та відмова від тютюнокуріння – це основні методи профілактики респіраторних інфекцій, які повинен застосовувати кожен. Адекватна гігієна ротової порожнини також знижує ризик пневмонії. Повсюдно доступна вакцина проти грипу також захищає від запалення легень, спричиненого зараженням вірусом грипу. Цю вакцину можна – і потрібно – застосовувати також в осіб, які не мають жодних хронічних захворювань та хочуть знизити ризик розвитку грипу.

Також доступна вакцина проти Streptococcus pneumoniae, головним чином призначена для осіб із підвищеним ризиком розвитку запалення легень, наприклад людей із імунодефіцитом, похилого віку, які перебувають у будинках престарілих, та пацієнтів із хронічними захворюваннями.

Профілактика госпітальної пневмонії

Багато пацієнтів та їхніх сімей часто шоковані фактом, що у госпіталізованого з іншої причини хворого у лікарні розвинулась пневмонія. Може вважатися дивним, що у XXI столітті ми не в змозі усунути внутрішньолікарняні інфекції. На жаль, медицина не лише не в змозі усунути різні інфекції, які виникають у лікарнях, більше того, виявляється, що вони становлять одні з найпоширеніших ускладнень лікування. Для цього є кілька причин. Бактерії знаходяться повсюдно. Усунути їх в усій лікарні неможливо. Навіть використання дезінфікуючих засобів не призведе до повної ліквідації бактерій.

Часто нам задають питання, чому ж тоді всім хворим, які поступили в лікарню, не призначають антибіотик профілактично? На жаль, у тривалій перспективі така поведінка була б смертельно небезпечною. Масове використання антибіотиків призводить до появи стійких до лікування штамів, які у деяких випадках стійкі до більшості відомих медицині антибіотиків!

З подібних причин у багатьох країнах вживаються заходи, спрямовані на уникання непотрібного призначення антибіотиків, оскільки воно спричиняє появу в популяції бактеріальних штамів, стійких до багатьох лікарських засобів. Зрештою, бактерії в лікарні також передаються працівниками лікарні (цього не можна уникнути на 100 %, навіть незважаючи на дотримання суворих правил), а також поступають ззовні з боку гостей, які відвідують хворих. Іншою причиною частих нозокоміальних (внутрішньолікарняних) інфекцій є поширений серед госпіталізованих осіб імунодефіцит та можливість перенесення бактерій від одного пацієнта до іншого. Щоб знизити ризик госпітальної пневмонії, важливо, щоб хворий і його родина дотримувались рекомендацій працівників лікарні.